病例資料
患者男性，39歲。主因左手腕疼痛、腫脹并伴有發熱一天就診。患者既往體健，此次疼痛無誘因突然發作，呈持續性。患者否認有外傷、尿道炎、結膜炎、近期飲酒和蜱蟲叮咬史。無性傳播疾病感染史。
此次就診前1周，患者曾因類似疼痛、腫脹于急診科就診。在此期間，上述癥狀局限在雙側腳踝。患者在急診室服用布洛芬治療后癥狀改善，隨后在洛芬控制疼痛后出院。
本次入院檢查，體溫38.9℃，心率129次/min。左側手腕和掌指關節處紅斑，觸診溫熱并伴腫脹。左側手腕觸診有壓痛感，活動范圍因疼痛、腫脹而受限。腳踝部未見異常。
患者經骨科會診評估后，決定不進行關節沖洗，行左側腕關節穿刺并經驗性開始頭孢曲松鈉和萬古霉素治療。
患者初始檢查包括左手X線檢查，結果顯示輕微組織腫脹（圖1）。
（圖1）
實驗室檢查結果：白細胞計數（WBC）17.2 k/μL，紅細胞沉降率（ESR）88 mm/hr (H)，C反應蛋白（CRP）23.3 mg/dL (H)。
關節液分析結果，細胞數 23,400 cells/mm3，多形性細胞占比79%，單核性細胞占比21%，淋巴細胞為0；紅細胞（RBC）7,600 cells/mm3。關節液中未見結晶，培養物無細菌生長。
盡管患者接受了抗生素治療，但在住院治療過程中仍反復出現發熱。入院第2天，患者左手腕疼痛腫脹完全緩解，右髖及雙側腳踝出現新發疼痛腫脹。至此，患者更多的檢查結果，包括梅毒酶免疫測定(EIA)、異嗜性抗體、抗核抗體(ANA)、補體水平、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽(CCP)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)水平、尿液淋病/衣原體檢測、咽部和直腸拭子、尿液組織胞漿菌病等均為陰性。
在進一步的病史采集中，患者報告約一個月前曾出現咽喉疼痛并使用其祖母的處方抗生素進行治療。結合這一病史，進行抗鏈球菌溶血素試驗，結果顯示血清滴度為 533 單位/mL (正常 ≤ 200 IU/mL)。
討論分析
風濕熱">急性風濕熱（ARF）是由于鏈球菌感染后引起的一種人體自身免疫反應性疾病，通常是在A組β溶血性鏈球菌感染引起的咽部炎癥以后形成，主要侵犯人體心臟、關節、中樞神經系統以及皮下組織引起炎癥。臨床主要表現為發熱、游走性關節炎、心臟炎、多形性紅斑、風濕性舞蹈癥等癥狀。一般情況下，癥狀會在感染后兩到三周出現，并在感染消除后持續很長時間。心臟炎是ARF的一個重要并發癥，約有50%-70%的患者會發生，但在ARF患者經常首先出現的癥狀為游走性多關節炎，約在35%-66%患者中發生。
ARF關節炎具有游走性和非特異性的臨床表現，其診斷具有挑戰。如本例患者的關節炎表現很像膿毒性或痛風性關節炎，觸之溫暖、柔軟且為單關節發病。許多ARF患者可出現單關節受累，因此臨床醫生需要對游走性關節痛高度懷疑，并行詳細的病史調查和徹底的檢查。
典型ARF關節炎多發生在GAS感染后的3周內，ARF的關節炎傾向于大關節，通常首先影響下肢。踝關節、膝關節、肘關節以及和腕關節可普遍受累。
ARF關節炎對非甾體抗炎藥（NSAID）治療應答明顯。正如本例患者單獨應用布洛芬即改善了受累關節的腫脹、發紅和疼痛。根據目前ARF治療的相關文獻，如果使用非甾體抗炎藥48h后未見關節痛緩解，則應考慮其他診斷。
除外風濕熱，本例患者游走性多關節炎的鑒別診斷還應包括感染性、系統性和感染性后關節炎。關節疼痛的感染性原因包括播散性淋球菌性和非淋球菌性反應性關節炎。播散性淋球菌感染的關節炎可影響大關節，同樣也影響小關節引起炎癥以及特有的腱鞘炎，這可區別于其他形式的膿毒性關節炎。關節炎系統性病因包括類風濕和系統性紅斑狼瘡，兩者典型表現均有有對稱性關節受累，晨僵，并可表現為游走性。本例患者相關實驗室檢查結果均為陰性，排除上述鑒別診斷疾病。
對于所有疑似ARF關節炎的患者都應評估是否患有鏈球菌感染后反應性關節炎(PSRA)。ARF和PSRA均為發生在未治療的鏈球菌咽炎后的游走性多關節炎，其中PSRA為發生在鏈球菌咽炎后的多關節炎綜合征不符合ARF診斷的瓊斯標準。盡管如此，臨床區分ARF和PSRA仍具挑戰。ARF通常發生青少年患者中，而PSRA的年齡分布呈雙峰性，分別發生在8-14歲和21-37歲的患者中；ARF中的關節痛通常發生在咽炎后3周左右，持續時間為2-3周，而PSRA的關節痛出現得更早，通常在咽炎后10天左右，可持續2個月；PSRA患者通常有相關的或孤立性多肌腱炎、腱鞘炎或肌腱炎，與PSRA不同，ARF的關節痛通常對阿司匹林和非甾體抗炎藥有顯著的反應。此外，ARF患者急性期反應物（ESR、CRP）比PSRA患者升高更為顯著。
與PSRA不同，未經治療的ARF患者有發展成風濕性心臟病(RHD)的風險，需要進行二級預防。因此，AFR患者需長期預防RHD。到目前為止，PSRA罹患慢性心臟病的風險尚不清楚。美國心臟協會（AHA）目前建議在PSRA診斷后進行1年的二級預防，如果在此期間沒有心臟炎的臨床證據，可以停止使用抗生素。
本例患者存在游走性多關節炎，發熱和急性期反應物升高，符合瓊斯標準的一個主要標準和兩個次要標準，確診為AFR。在其鑒別診斷中考慮了PSRA，但本例患者對非甾體抗炎藥快速應答且其臨床表現符合瓊斯標準，因此認為ARF的可能性更大。確診后，患者開始服用布洛芬800mg TDS，其關節炎癥在2天內得到緩解并在預防性注射芐星青霉素后出院。
參考資料：
1.Achebe I, Hussain K, Abraham A, et al. (July 27, 2020) Acute Rheumatic Fever Presenting as a Mimicker of Septic Arthritis. Cureus 12(7): e9431. doi:10.7759/cureus.9431
2.Khan A,Sutcliffe N , Jawad A S.An old disease re-emerging: acute rheumatic fever. Clinical Medicine, 2018, 18(5):400-402.