臨床麻醉是最具風險的醫學領域之一。麻醉期間未及時全面地監測患者是引發圍術期麻醉并發癥的主要原因之一。世界麻醉醫師學會聯合會（WFSA）1992年發布了“臨床麻醉安全國際標準”，在2008年和2010年又進一步做出了修訂，除了規范麻醉監測各項基本要素與條件之外，要求誘導前檢查監測設備是否正常工作和麻醉監測應持續至麻醉恢復期結束。國內最新的麻醉質量與患者安全調查結果顯示，在參與調研的麻醉醫生中，僅有77.9%麻醉醫生對所有患者常規進行連續心電監護。
麻醉監護項目不完整、監護時效不充分、監護結果評估不正確是導致圍術期不良事件發生的主要原因。本文通過分析3例與心電監護密切相關的病例，強調圍術期進行規范的麻醉監護具有重大意義。
1.患者資料
病例1：患者，男，36歲，身高168 cm，體質量72kg，ASA分級Ⅰ級，擇期行右側腹股溝斜疝修補術，術前無高血壓、心臟病病史，無眩暈、心悸、胸悶等不適，術前心電圖（ECG）檢查正常。測血壓（BP）128/75mmHg，脈博（P）78次/min，指脈搏血氧飽和度（SpO2）99%，開放外周靜脈通路，左側臥位行L3－4腰硬聯合麻醉穿刺，麻醉操作期間撤除袖帶BP和SpO2監測。蛛網膜下腔穿刺順利，推注0.4%等比重羅哌卡因11mg，仰臥位，準備鼻導管吸氧，患者自訴頭暈、胸悶，意識消失，口唇紫紺，監測SpO2 75%，P26次/min，啟動緊急心肺復蘇（CPR）急救：面罩加壓給氧輔助通氣，胸外心臟按壓，2min后患者紫紺糾正，SpO2 99%，BP88/56mmHg，心率（HR）83次/min，患者嗆咳蘇醒，雙側瞳孔等大等圓，對光反射好，對答清晰，無心悸胸悶等不適。此時，測試麻醉阻滯平面，提示麻醉阻滯平面達第10胸椎平面（T10），無全脊麻表現；ECG檢查正常。順利完成手術，術后4d痊愈出院。
病例2：患者，女，52歲，身高160 cm，體質量52kg，ASA分級Ⅱ級，高血壓病史10年，時有心慌胸悶，服用保心丸有效緩解。因“轉移性右下腹痛1d”在全麻下急診行腹腔鏡闌尾切除術，開放外周靜脈通路，常規ECG、SpO2、袖帶無創血壓監測，測BP150/100mmHg，SpO2 99%，竇性心動過速，HR125次/min；誘導前發現SpO2波形異常，波幅和波寬大小不一，心電監護發現陣發性室上性心律失常，房顫可疑。HR155～167次/min，“短絀脈”，P85～125次/min，BP138～148/88～93mmHg，靜脈注射鹽酸艾司洛爾20mg，80mg鹽酸艾司洛爾加入100mL生理鹽水持續靜脈滴注，HR138次/min，BP115/65mmHg，依次靜脈注射咪達唑侖0.8mg、芬太尼0.25mg、依托咪酯乳劑16mg、順苯磺酸阿曲庫銨12mg，面罩加壓給氧3min，插入ID7.0氣管導管進行機械通氣，術中維持：靜脈泵注丙泊酚150mg/h+瑞芬太尼300μg/h，七氟醚吸入濃度為0.6%～1.0%。
二氧化碳氣腹時，無創血壓袖帶反復充氣測壓未測出，SpO2波形消失，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）由34mmHg驟降為27mmHg，HR100～120次/min，橈動脈搏動微弱，P＜60次/min，無頸外靜脈怒張。暫時停止二氧化碳氣腹，停止靜脈滴注鹽酸艾司洛爾，靜脈注射阿托品0.5mg，恢復快速性室上速HR150次/min，SpO2波形恢復顯示，P92次/min，BP升高至85/53mmHg，橈動脈穿刺并持續動脈血壓監測，靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05mg，BP升高至92/50mmHg，持續泵注鹽酸去氧腎上腺素0.5～1.0mg/h，BP維持在95/50mmHg以上，繼續在二氧化碳氣腹條件下完成闌尾切除手術，術中BP平穩，HR逐漸減慢至120次/min，由室上速恢復竇性心律，HR穩定在90～95次/min，術畢待患者意識清醒，生命體征平穩拔管，停用鹽酸去氧腎上腺素，HR96次/min，BP121/65mmHg，呼吸平穩，雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音，心尖搏動正常，未及病理性雜音，雙下肢無浮腫；術畢動脈血氣報告正常：PH7.38、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）32mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）196mmHg，全血堿剩余－5.5mmol/L，細胞外堿剩余－6.2mmol/L，乳酸0.5mmol/L，無明顯組織灌注不良表現。復查床旁心電圖：竇性心律，ECG正常，術后4h查心肌肌鈣蛋白（cTn）I＜0.01ng/mL，排除心肌梗死。重癥監護病房留觀24h，無心律失常，術后3d痊愈出院。
病例3：患者，女，63歲，身高153 cm，體質量51kg，ASA分級Ⅲ級，高血壓病史24年，近3年口服纈沙坦80mg、1次/d，硝苯地平緩釋膠囊60mg、1次/d，入院BP165/90mmHg。腦出血病史24年，右側肌力減退；腦梗病史2年，右側偏癱（肌力0級）。因“右大腿外傷畸形”入院3d，糾正貧血，擬行右股骨骨折切開復位內固定術。實驗室檢查和血氣、生化檢查大致正常，術前ECG：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段輕度壓低（＜0.05mV），逆鐘向轉位，HR88次/min。右頸內靜脈穿刺，左橈動脈穿刺置管、持續監測有創動脈血壓，心電監測。入室BP165/82mmHg、HR105次/min，全麻誘導用芬太尼0.2mg、依托咪酯16mg、順苯磺酸阿曲庫銨7mg，插入喉罩進行機械通氣，BP120/70mmHg，HR90次/min，ECG顯示廣泛ST-T段改變（Ⅰ、Ⅱ導聯ST段下斜型壓低≥0.1mV），BP持續下降，HR減慢至51次/min，初步診斷心肌梗死，將患者調整半臥位，持續靜脈滴注硝酸甘油500μg/h，同時持續泵注鹽酸去氧腎上腺素1200μg/h，維持BP平穩，控制心室率，請心內科會診。
30min后床旁心電圖檢查報告：左心室高電壓，廣泛ST-T改變（Ⅰ、Ⅱ、V4－6導聯ST段下斜型壓低≥0.1mV，V4導聯T波直立），竇性心動過緩，HR56次/min，Q-T間期延長，初步診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死；抽取外周血液，心肌梗死三聯檢測結果：MB型肌酸激酶同工酶（CKMB）17.2ng/mL，cTnI11.2ng/mL，確診急性非ST段抬高型心肌梗死。
麻醉誘導開始后1h麻醉復蘇，患者清醒，循環平穩，30min后，患者胸悶氣促癥狀有改善，可正常對答，鼻導管吸氧，送入導管室進行急診冠脈造影+冠脈介入手術治療，冠脈造影提示：左前降支近段狹窄50%，中段狹窄99%，血流TIMI3級；左回旋支近段狹窄90%，血流TIMI3級；右冠近段狹窄80%，中段起完全閉塞，血流TIMI0級。2.0mm×20mm球囊于左前降支（LAD）中段狹窄病變處擴張并置入Excel2.5mm×33mm雷帕霉素涂層支架，患者癥狀明顯緩解，診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，killipⅡ級。外固定支架牽引10d，石膏托固定后出院。