困難氣道的管理與麻醉安全和質量密切相關，30%以上的嚴重麻醉相關并發癥（腦損傷、呼吸心博驟停、不必要的氣管切開以及氣道損傷等）是由氣道管理不善引起的。目前，我國各級醫院麻醉醫生在氣道管理中還存在資源獲取不均衡、設備配備不足以及氣道處理相關技術普及率不高，危機管理意識不強等問題。尤其基層的麻醉醫生，由于多因素條件限制，能夠得到的困難氣道工具不充足，儀器設備及監測條件限制等，困難氣道的管理更是一項巨大的挑戰。
1.患者資料
患者，男，48歲，身高170 cm，體質量63kg，因“反復右上腹疼痛8年，加重4d”入院，既往體健，否認糖尿病、高血壓病史，無肝炎、結核病史，無藥物、食物過敏史。術前診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎，擬在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術。
入院檢查：血壓（BP）100/70mmHg，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟聽診：心率（HR）63次/min，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
實驗室檢查：血糖4.7mmol/L，單核細胞比率10.70%（正常3%～8%），二氧化碳結合率23.9mmol/L。胸片檢查提示：心肺膈未見明顯異常。心電圖提示：竇性心動過緩（HR54次/min）。麻醉前訪視：ASA分級Ⅰ級，Mallampti分級Ⅱ級，顳下頜關節活動正常，張口度三指（約4.5 cm），頸軟，氣管居中，后仰＞90°，活動不受限，余未見異常。患者入室后連接心電監護，開放左側上肢靜脈通道，入室BP142/78mmHg、HR62次/min、無創指脈搏血氧飽和度（SpO2）98%。面罩吸氧3L/min，約1min后SpO2提升至100%，預充氧1min后快速序列誘導，誘導用藥：舒芬太尼0.35μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.7mg/kg，BP108/59mmHg，HR57次/min。
常規氣管插管，出現困難氣道，喉鏡下分級Ⅳ級，面罩給氧同時呼叫援助，此過程中2位20余年工作經驗的麻醉醫生經3次氣管插管嘗試均失敗（包括一次光棒引導插管），通氣困難，氣道阻力驟增，氣道峰壓38～45mmHg，聽診雙肺滿布喘鳴音，聞及少許呼吸音，SpO2急降至70%左右，HR112次/min，BP150/76mmHg，考慮全麻誘導插管期并發支氣管痙攣。
緊急處理：面罩-呼吸囊雙人加壓輔助通氣，小潮氣量高頻高壓給氧，發現胸廓起伏不明顯，給予面罩加壓通氣后置入二代喉罩通氣，經喉罩引導下放置胃管排氣。同時，立即給予丙泊酚40mg、咪達唑侖2mg、地塞米松10mg，靜脈滴注氨茶堿0.25g+5%葡萄糖250mL，要求放棄手術。
在此期間循環系統血流動力學變化，BP波動在184～110mmHg/98～55mmHg，HR波動在60～98次/min，給予硝酸甘油0.05mg、烏拉地爾10～15mg單次靜注調控血壓，SpO2持續維持在90%～98%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波動在38～48mmHg。40min后，氣道壓逐漸下降至20mmHg左右，循環穩定，但是患者仍然處于麻醉狀態，雙側瞳孔縮小、呼之不應，生理反射弱，病理反射未引出。急查指尖血糖21.4mmol/L，請內分泌醫生會診，給予胰島素4U皮下注射，急查血生化、血氣分析（儀器故障未檢），生化全套結果：血鉀4.0mmol/L；血鈣2.08mmol/L；血鈉142mmol/L；氯103mmol/L；白蛋白33.4g/L；超氧化物岐化酶122.2U/L；膽堿酯酶10500U/L；二氧化碳結合率46.6mmol/L；葡萄糖16.7mmol/L。
考慮：（1）二氧化碳潴留；（2）輕度腦水腫。處理：留置導尿、靜推呋塞米10mg、納洛酮0.4mg及靜脈滴注20%甘露醇125mL，嚴密觀察病情，對癥支持治療。3h后患者逐漸轉醒，總計尿量約1800mL，色清亮，自主呼吸平穩，呼喚可睜眼，清理呼吸道拔除喉罩，留觀10min未見明顯異常，BP130～108mmHg/76～55mmHg，HR74～89次/min，SpO2 97～100%，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，呼之能應，肌力恢復滿意能按指令活動四肢及抬頭后送返病房，加強監護。術后3h回訪，生命體征穩定，患者神志清，精神良好，對答切題，四肢活動可，未發現異常。
追問病史，住院前1d有上呼吸道感染病史，住院后癥狀控制，未告知醫生，術后隨訪2d后未發現嚴重并發癥。
2.討論
麻醉前評估未發現困難氣道時，也不能排除困難氣道的發生，而未預料的困難氣道在全麻誘導后更具危險性。未預料的困難氣道、支氣管痙攣皆為麻醉過程中并發的呼吸道急癥。當二者同時出現，危及生命指數直線攀升，若不緊急、果斷、正確的處理，后果相當嚴重。其中核心問題是要有正確的思路，以維持通氣和氧合為第一任務，積極預防緊急氣道的發生，方可在處理氣道時更加得心應手。
誘發支氣管痙攣的因素很多，如呼吸道炎癥、分泌物多、哮喘病史、吸痰、氣管插管、拔管等刺激都會引起氣道反應性增高。本例患者可能存在術前訪視時病史采集不充分，未了解到入院1d前的上呼吸道感染病史，去氮給氧不充分，麻醉深度不充足，誘導后常規氣管插管后出現未預料的困難氣道，數次嘗試氣管插管操作誘發支氣管痙攣，導致麻醉后出現呼吸道管理危機，未預料的困難氣道并支氣管痙攣致誘導后蘇醒延遲。
由此提示，充分的術前氣道評估是及時發現困難氣道，降低未預料困難氣道發生的重要手段，不僅要重視體格檢查，還要關注病史及輔助檢查。在2017版困難氣道管理指南中還提及對可疑困難氣道，行可視喉鏡/可視插管軟鏡檢查和評估。因此，哪怕ASAⅠ級的全麻患者也不能忽視術前氣道的全面評估。更重要是麻醉危機事件的管理，結合自己醫院的條件和具體情況，參照困難氣道管理指南，制定適合自己團隊的困難氣道處理流程，通過麻醉危機事件演練，加強麻醉危機管理的意識和能力，提升專業素養。