病例資料
患者男，77歲，漢族，既往有胃癌根治術10年。因“腰痛9月，加重7月，雙髖部放射痛2月”于2016年3月19日入院。
患者9月前無明顯誘因出現腰痛，為間歇性鈍痛，體位變化時加重，臥床休息后減輕，未予重視和診治。7月前腰痛明顯加重，活動受限，至我院骨科就診并住院，完善血尿常規、大生化、胸片均無明顯異常，腰椎X片、CT及MRI提示腰椎退行性變，L5、S1椎體骨質破壞，L5、S1周圍軟組織異常信號，考慮感染性病變。必要時穿刺活檢除外腫瘤及其他病變。后行L5椎體活檢病理結果排除L5、S1腫瘤及轉移瘤。給予止痛、對癥治療，效果欠佳，化驗血沉17mm/H，考慮脊柱感染可能性大，給予頭孢類抗生素抗感染、止痛治療8周，腰痛一直存在，后到其他多家醫院就診，治療效果均差，且腰痛逐漸加重，遂再次來我院就診，以“腰痛原因待查”收住入院。
查體：T 36.6℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 125/85 mmHg，神志清，精神差，體型消瘦，被動臥位，平車推入病房，全身皮膚黏膜無異常，淺表淋巴結無腫大。頸軟，無抵抗。心肺腹無明顯異常。胸腰段后凸畸形，腰椎屈伸、側屈活動受限，L4/L5/S1棘突及椎旁壓痛、叩痛及向雙髖部放射，以左側為著。雙下肢感覺對稱，肌力5級，肌張力不高，趾端感覺、血運良好。右膝關節無紅腫，活動范圍15-110 o。左膝、跟腱反射正常，雙側病理征未引出。
患者以腰痛為主要臨床表現，且疼痛逐漸加重，無發熱。腰痛的原因需考慮化膿性脊柱炎、脊柱結核、布魯氏菌病脊柱炎、腰椎退行性變、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤等。入院后完善相關檢查，血常規、尿常規、凝血常規、大生化均無異常。內毒素0.06 EU/ml；PCT 0.035ng/ml； CRP：9.29 mg/L。血沉 15 mm/H；HLA-B 27陰性。結核桿菌IgG抗體陰性；T-SPOT陰性；結核菌素（PPD）實驗陰性。
3月21日，復查腰椎MRI提示L5、S1椎體及周圍軟組織異常信號，考慮感染可能大，較前進展。T12椎體異常信號，血管瘤。腰椎退行性變并L4椎體不穩（圖1）。
圖1 患者腰椎MRI結果
3月22日布魯氏菌虎紅平板試驗：陽性；試管凝集試驗：1：50陽性。
3月24日血培養未培養出細菌，與微生物室溝通繼續培養至2周，3月29日微生物室報告布魯氏菌生長。
詳細追問病史，患者雖無明確牛羊直接接觸史，但曾至附近養羊場地拾柴。
結合流行病學史、臨床表現及輔助檢查，診斷“布魯氏菌病脊柱炎 慢性期”，給予患者利福平0.6 qd 空腹口服、多西環素0.1 q12h 靜滴、阿米卡星0.4 q12h 靜滴、復方磺胺甲噁唑1.0 bid 口服聯合抗感染治療，以及其他對癥支持治療，患者病情逐漸好轉，腰痛逐漸緩解，于2016-04-08出院，共住院19天。出院后繼續服用利福平、多西環素、復方磺胺甲噁唑抗布魯氏菌治療，療程共約9月余，期間定期來我院復查（圖2），病情逐漸好轉治愈。
圖2 12月06日腰椎MRI復查結果
腰椎多發異常信號，較前片明顯好轉（L4-5椎體椎間隙變窄，椎間盤T2信號減低，周圍片狀長T1長T2信號，壓脂T2呈高信號，信號強度較前明顯減低，周圍軟組織水腫信號較前吸收）。腰椎退行性變，L4椎體不穩。
布魯氏菌病
布魯氏菌病又稱“波狀熱”，是布魯氏菌感染引起的一種人畜共患傳染病，羊、牛、豬為其主要宿主，主要經皮膚及粘膜接觸傳染，也可經消化道及呼吸道傳播。
臨床上主要表現為長期發熱、多汗、乏力、肌肉和關節疼痛等，病程超過6個月則為慢性期。主要的并發癥有脊柱炎、大關節炎、睪丸炎（男性）、卵巢炎（女性），少數可并發腦膜炎、心內膜炎、血管炎、視神經炎以及白細胞、血小板減少等。
目前布魯氏菌病可通過流行病學史、臨床表現和實驗室檢查診斷：有明確的牛羊或畜產品、布魯氏菌培養物等的密切接觸史，或生活在布病流行區的居民，結合典型的臨床癥狀，以及血、骨髓等細菌培養陽性或血清凝集試驗陽性，即可確診[1]。
布魯氏菌病脊柱炎影像學檢查亦有重要價值，布魯氏菌病脊柱炎是慢性布病損害骨關節系統的主要表現之一，多發生于腰椎，以L4椎體最為多見，多累及2個以下椎體，呈長T1長T2信號改變。病灶小，多累及椎體前中部及邊緣，少引起脊髓受壓導致下肢癱瘓。骨質增生、硬化及骨膜反應明顯，常見骨橋、骨贅形成，骨贅加上其間破壞灶以及增生的骨膜，共同形成“花邊椎”，為布氏桿菌性脊柱炎特征性表現[2]。
布魯氏菌病的治療
對布魯氏菌病脊柱炎早期初治、脊柱局部癥狀輕、單純類型、脊柱結構及穩定性好且無神經功能障礙的患者多采取保守治療，即藥物治療為主。藥物治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，以防止復發及慢性化。藥物應選擇能夠進入細胞內的抗菌藥物，如四環素類、氨基糖甙類、利福平及喹諾酮類等。慢性期較為復雜，多用抗菌治療聯合菌苗脫敏療法。
布魯氏菌性脊柱炎的手術治療建立在系統的藥物治療的基礎上。其目的是有效清除病灶，緩解或解除疼痛，改善病灶局部血循環維持與重建脊柱的穩定性，解除脊髓、硬膜囊或神經根壓迫，減少并發癥促進患者早期康復及治愈病灶，提高臨床療效[3]。手術治療指征為：（1）明顯脊柱炎伴頑固腰痛；（2）合并神經根受壓；（3）已發生病理性骨折，影響脊柱穩定性；（4）椎旁膿腫保守治療，膿腫吸收不明顯者。
參考文獻：
[1] 中華人民共和國衛生部. 布魯氏菌病診療指南(試行)[J]. 傳染病信息, 2012, 25(6):323-324.
[2] 董帥, 白皓天, 李媛冰，等. 布魯氏菌性脊柱炎的影像學表現及其治療[J]. 中國老年學雜志, 2014(8).
[3] 段力軍,武永剛,阿爾賓,等.布氏菌性脊柱炎的微創手術治療[J]. 中華骨與關節外科雜志,2015,(1):78-80.
[4] 費正奇, 韓敬凜, 陳波, et al. 布魯氏菌性脊柱炎手術治療[J]. 臨床軍醫雜志, 2017(01):81-83.