患者女，79歲。摔傷后左肩部腫痛，活動受限2h入院，急診X線檢查示左肩關節脫位，左肱骨外科頸骨折。于當日急診擬在臂叢神經阻滯麻醉下行左肩關節手法復位（不排除切開復位可能性）。患者既往高血壓病史30年，反復頭暈，未規律服藥；糖尿病史10年，現應用胰島素控制血糖穩定；冠心病史10年，心肌梗死病史（具體診療不詳）。
術前檢查：血常規，肝腎功能未見異常，心電圖大致正常。患者入室后開放靜脈，常規監測生命體征，血壓160/80mmHg，心率75次/min，血氧飽和度89%，給予面罩吸氧5L/min可使血氧飽和度達95%。患者去枕平臥，頭偏向對側，左側手臂自然下垂貼于身體旁。于鎖骨上2～3 cm，相當于環狀軟骨上緣水平觸及前中斜角肌之間的凹陷處，常規消毒皮膚，7號穿刺針垂直刺入皮膚，易感明顯，回抽無血液或腦脊液后緩慢注入15mL局部麻醉藥（1%利多卡因+0．5%羅哌卡因混合液），患者無不良主訴，注射完畢，患者自述傷側手臂麻木，皮膚痛覺消失。
注射局部麻醉藥15min后，患者出現腹式呼吸，自述呼吸困難，血氧下降，面罩吸氧僅能維持92%，發音困難，左肺呼吸音明顯減弱，右側手臂感覺運動正常。術中臨時X線胸片示左肺條片影，考慮炎性病變，排除氣胸可能性。1h后，患者自述呼吸好轉，發音恢復正常，因患者左肩部腫脹明顯，手法復位失敗，吸氧安返病房。
術后胸部CT示，雙肺局部間質性改變，左心影增大，雙側胸膜局部增厚粘連。肺功能顯示肺活量減少，小氣道功能異常，肺通氣功能輕中度混合型障礙。
討論
肩關節深部結構主要由C5～C6節段支配，肌間溝阻滯可意外阻滯星狀神經節，膈神經和喉返神經出現霍納綜合征，肺儲備不足的患者，膈神經阻滯可導致呼吸衰竭。此例患者為高齡，合并癥多，行急診手術，缺乏系統全面檢查，使麻醉風險加大。隨著年齡增加，神經纖維數量及密度可以降低，神經元出現退化，運動單位的動作電位抬高，而外周神經感覺與運動傳導速度也會減慢，麻醉毒性反應、神經麻痹等并發癥發生的可能性大，一旦誤入高位硬膜外腔，蛛網膜下腔或誤入血管，后果嚴重。
因此術前應完善檢查，全面評估患者的病情及耐受力，做好充分準備。術中嚴密觀察病情，監測生命體征，一旦發現問題，積極處理。在醫學技術突飛猛進的今天，超聲介入下神經阻滯的應用也大大降低穿刺的副損傷，并且對定位也起到很好的輔助作用，建議推廣使用。同時術后加強監測，密切隨訪，預防術后麻醉并發癥的發生。