3. 分析與討論
這個案例的診斷不難，但慢性失眠25年的療效才是亮點。
3.1 精神科的診斷技術問題：
醫學診斷有若干個水平：病因—病種—狀態—癥狀診斷。已知外科術前診斷與術后病理診斷的一致性小于50%，內科可能小于40%，精神科小于30%。相比于臨床醫學，精神科醫生之間的病種診斷分類一致性很低，更傾向于狀態或癥狀診斷。造成這一現象的原因很多，包括：
① 精神科缺乏病理生理學效度的診斷指標；
② ICD診斷標準只是醫生人為的癥狀現象學術語標準，無關疾病本身的信息采集指標或證據。
③ 雖然精神科病種已經從早期3大類疾病到ICD-10的10大類、200個病種，但臨床精神科門診常用的病種名稱（標簽）不過10種/類。常用治療方案為抗抑郁焦慮+安定類+具有鎮靜效應的抗精神病藥，相對缺乏病種-用藥關系的治療規范。
④ 精神科從患者主訴→醫生問診→病歷診斷→治療方案，各環節不符合標準化科學程序。
⑤ 精神科病歷格式仿照傳統醫學的病歷格式，包括現病史+既往史，2軸問診的維度太少，且“現病史”病程太短。
⑥ 精神科ICD或臨床心理學的各種量表，至今未能確定區分精神正常與異常的指標；只是患者病情嚴重時或主動被動來就診時，醫生才主觀地給病人貼上病種分類的“標簽”，客觀科學依據較為缺乏。
在現有的技術條件下，只能從兩方面入手：細化標準化心身科病歷格式；研發一套簡短的精神疾病健康篩查表，對患者管理進行電子化管理。以下介紹我們的臨床方法學研究結果。
3.2 心身科10+2軸病歷介紹
精神科仿照臨床醫學的病歷格式，主要包括：人口學信息、現病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、儀器檢查。后3項精神科是天生空白的，于是只能借助ICD診斷描述標準，替代這種技術缺陷。然而，ICD并非診斷證據或檢查指標，只是醫生描述病史的規范化詞典。精神科2軸問診的維度有所欠缺，我們增加到10軸問診；精神科“現病史”病程太短，我們將10軸橫斷的“現病史”改為縱向的“病史”。
下表是我們自創心身科10軸+2軸電子病歷格式與精神科病歷的對照：
（點擊看大圖）
3.3 心理健康評估表
自主研發三期精神健康篩查表，以GHQ12為外部校標[2-4]。
1) 第一期SSMD與GHQ12平行對照；第二階段增加了事件應激篩查；第三期拓展為五軸篩查。
2) MSPS的篩查效度與SSMD相當，兩者均高于GHQ12；MSPS的診斷效度高于SSMD。
3) 從篩查和診斷的測驗學目的看，MSPS的效度高于MMPI和SCL-90；從臨床診療角度看，MSPS結合十軸病歷格式，比SCID流調診斷工具更有效且簡便。
4. 案例點評
1) 成功治療焦慮抑郁可一定程度改善患者的睡眠。與此同時，增加針對睡眠的治療措施可進一步改善患者的情緒和睡眠質量。焦慮與抑郁癥經常合并存在睡眠問題。
2) 苯二氮?類藥物在急性治療期起效很快，但長期用藥會出現嗜睡、疲乏、成癮等副反應，阻礙抗焦慮/抗抑郁藥物的起效。新型非苯二氮?類鎮靜助眠藥物同樣會阻礙抗抑郁焦慮藥起效。
3) 奧氮平是廣譜精神科藥物，近期起效快，但遠期多巴胺拮抗會加重焦慮、抑郁、軀體化、心身癥病情。
4) 氟哌噻噸美利曲辛是廣譜精神科藥物，近期起效快，但遠期多巴胺拮抗會加重焦慮、抑郁、軀體化、心身癥病情。
5) 選擇性5-HT1A受體部分激動劑坦度螺酮有效改善焦慮患者精神和軀體化癥狀，長期應用無耐受性和依賴性，并兼具一定的睡眠改善作用，適用于焦慮性失眠患者。
參考文獻
1. 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)[J].中華神經科雜志,2018,(5):324-335
2. 楊醒. 精神篩查量表（SSMD）的初步研制[D].福建醫科大學,2012.
3. 郭海燕. 多維精神障礙篩查表(MSPS)研制[D].福建醫科大學,2014.
4. 王超. 五軸精神障礙篩查表(FSPS)研制[D].福建醫科大學,2015