患者，女，51歲，因“反復進食哽噎2月，加重5d”入院，既往體健，經消化道造影診斷為“賁門失馳緩癥”，于全身麻醉下行經口內鏡下肌切開術（POEM）。入室后常規監測生命體征，HR72次/分，BP106/60mmHg，RR18次/分，SpO298%。開放外周靜脈，咪達唑侖0.1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜脈推注常規誘導，插管（7.0#鋼絲加固導管）順利，接呼吸機控制通氣（VT8ml/kg，12次/分），氣道壓（Paw）13 cmH2O，PETCO2 33mmHg，SpO2 99%。
經口置入胃鏡后開始手術，食管下段切開黏膜充入CO2以獲得良好視野，建立黏膜下隧道。5min后，Paw25 cmH2O，PETCO239mmHg，SpO2 99%，調整呼吸參數可維持PETCO2<40mmHg。20min后，Paw42 cmH2O，PETCO2 41mmHg，SpO296%，HR79次/分，BP113/65mmHg。查體：頸部明顯增粗，腹部膨隆明顯；頸、胸、腹部廣泛觸及捻發感，腹部張力較高；雙肺叩診清音、聽診呼吸音清、基本對稱。立即手控呼吸、查動脈血氣分析（PaO2 253mmHg，PaCO2 53mmHg）。手術醫師立即暫停手術。
手術醫師于右側麥氏點穿刺抽氣約60ml并放置引流管。30min后，腹部膨隆稍減輕，張力有所下降，Paw28 cmH2O，PETCO2 35mmHg，SpO2 98%。手術醫師控制CO2充氣量和速度，繼續手術。15min后，腹部膨隆、張力增高同前，Paw42 cmH2O，PETCO241mmHg，SpO296%，HR83次/分，BP119/75mmHg。手術醫師已切開食管下段環形肌，迅速用生物夾封閉隧道，胃鏡盡量抽除食管氣體。
結束手術并停止麻醉后腹部張力明顯下降但仍膨隆，Paw28 cmH2O，PETCO233mmHg，SpO298%，聽診雙肺呼吸音稍低。15min后患者呼之點頭，自主呼吸恢復，鑒于氣胸、縱隔氣腫可能性大，決定帶管轉中心ICU監測治療。出室后SpO296%（FiO299%），HR71次/分，接氧氣瓶呼吸皮囊輔助呼吸送至ICU。患者呼之可點頭但煩躁不安，立即接呼吸機SIMV模式，Paw19 cmH2O，SpO295%（FiO2100%）HR73次/分，BP110/65mmHg，查血氣分析PaCO2 47.1mmHg，PaO2 76mmHg，丙泊酚50mg/h持續鎮靜。
查體：腹部膨隆明顯；頸、胸、腹部廣泛觸及捻發感，腹部張力較術中稍低，雙肺叩診左側可疑鼓音、聽診雙肺呼吸音減弱以左側為甚。立即行床旁胸片提示縱隔氣腫，雙側氣胸，左側壓縮60%，右側壓縮35%。請胸外科行雙側胸腔閉式引流術。術后第1天，患者清醒，自主呼吸，生命體征平穩，腹部膨隆明顯減輕，皮下氣腫范圍較前局限，遂拔除氣管導管，轉回內科普通病房。術后第3天，廣泛皮下氣腫基本消失，復查胸片提示肺復張良好，拔除胸腔閉式引流。術后1周，患者復查胃鏡切口愈合好，出院。
討論
賁門失馳緩癥是一種原發性食管運動障礙性疾病，以食管體部正常蠕動消失及吞咽時下食管括約肌松弛不良為特征，主要表現為吞咽困難，胸骨后疼痛，食物反流等。其治療包括藥物、內鏡及手術等。我國于2010年開始開展POEM，其具有創傷小、恢復快、操作簡單等優點，但一些圍術期并發癥仍值得關注。
本例患者術中Paw峰值>40 cmH2O，廣泛皮下氣腫和氣腹，推測可能與手術時間偏長有關。雖雙肺呼吸音可聞及，但仍需高度警惕縱隔氣腫和氣胸可能性，遂迅速結束手術后轉ICU，床旁胸片證實了本例患者發生了縱隔氣腫和雙側氣胸。POEM的麻醉應密切監測Paw、PETCO2、SpO2；勤聽呼吸音并雙側對比及與術前對比；密切監測內鏡手術步驟，時刻警惕皮下氣腫、氣胸和氣腹的可能性；術中若Paw>20 cmH2O，應暫停手術，檢查患者是否發生氣胸；若高度懷疑發生氣胸，經床旁胸片證實后，安置胸腔閉式引流；氣腹壓過高，可在右側麥氏點穿刺抽氣；術后常規胸片或CT掃描除縱隔氣腫、氣胸等，加強隨訪。
POEM術中和術后發生的氣腫、氣胸和氣腹等并發癥經過治療多可緩解，預后良好。POEM術中、術后最常見的并發癥是縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血及感染。專家共識建議對術中發生嚴重氣胸（手術過程中Paw>20mmHg，SpO2<90%，經急診床旁胸片證實）者，予胸腔閉式引流后，可繼續手術。對于術中有明顯氣腹者，可于麥氏點穿刺放氣。術后應行胸片、胸部CT等檢查，縱隔、皮下氣腫及輕度氣胸（肺壓縮體積<30%，患者呼吸平穩、SpO2>95%），通常不需特殊處理；對于肺壓縮體積超過30%的氣胸，可行胸腔閉式引流術；膈下少量游離氣體一般可自行吸收；如腹脹明顯，可行胃腸減壓，必要時腹腔穿刺放氣。