病例資料[1]
男，72歲，反復心前區不適3年，加重伴胸悶1周。
現病史：3年前患者無明顯誘因反復出現心前區不適，休息可緩解。2年前行冠脈造影示：前降支近中段重度狹窄，遠段閉塞，回旋支近段重度狹窄。行前降支近中段及回旋支近段病變支架置入治療，術后癥狀有所緩解。半年前上述癥狀再次出現，復查冠脈造影未見支架內再狹窄，其余冠脈未見新發病變，故未予特殊處理。后癥狀時有發作，近1周較頻繁，伴胸悶、氣短、右上肢及肩背部疼痛、雙下肢乏力、頭暈」收住心內科。患者3年來食欲欠佳、乏力、便秘，小便正常，近期體重無明顯增減。
既往史：糖尿病">2型糖尿病病史8年，日常應用諾和龍1mg qd po，NPH人胰島素注射液16U qd ih，未常規監測血糖。
查體：BP 130/70mmHg，表情淡漠，顏面水腫，慢性病面容，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率60次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部及神經系統查體未見異常。
輔檢：ECG：竇性心律，下壁病理性Q波，ST-T改變。TC 7.93mmol/L，空腹血糖12.65mmol/L，脂蛋白a 654.0mg/L，LDL-C 3.90 mmol/L，載脂蛋白B 1.23g/L，CK 1143U/L， CK-MB 32U/L，α-HBDH 233U/L，LDH 303U/L，肌紅蛋白115μg/L，肌鈣蛋白31ng/L(正常參考值＜50ng/L)。心臟超聲：左房擴大，升主動脈硬化，左室壁節段性運動減弱，左心室收縮功能正常，舒張功能減低。24h動態心電圖：竇性心律，平均心率55次/分，最慢38次/分，最快88次/分。
初步診斷：冠心病，冠脈支架置入術后，急性冠脈綜合征；2型糖尿病；高脂血癥。
治療：經抗栓、擴冠、減輕心肌耗氧量、調脂、降糖等治療3天，效果欠佳。監測心肌酶譜提示CK持續增高，CK-MB基本正常，多次行心電圖未發現動態改變。考慮甲狀腺疾病可能。
進一步完善相關檢查：T3為1.078nmol/L，T4為16.77nmol/L，fT4為3.9×10－3pmol/L，TSH為52mU/L，rT3為0.123nmol/L；甲狀腺超聲示：彌漫性甲狀腺腫，甲狀腺多發結節。甲狀腺CT示：甲狀腺密度減低，未見異常占位病變。
補充診斷：甲狀腺功能減退癥。
停用抗栓、擴冠等治療，加服左甲狀腺素片12.5μg qd，3天后胸悶等癥狀明顯減輕，病情緩解。
隨訪：1個月后左甲狀腺素劑量漸增至50μg qd，心前區不適、胸悶、食欲不振、乏力、便秘等癥狀消失，復查甲狀腺功能及心肌酶均恢復正常。
病例分析
甲減是一種較常見的疾病，但在65歲以上老年人群中患病率較低，約2%～5%[2]，因臨床癥狀不典型，容易與老年患者器官功能減退伴發的癥候群相混淆[3]，對診斷造成困難。同時甲減常常合并心、腦動脈硬化、老年性癡呆、慢性胃炎等多系統疾病，病程較長者可出現冠心病、心力衰竭、血脂紊亂等并發癥，準確及時作出診斷更加困難，常導致治療偏差甚至進入誤區。盡管臨床診斷甲減并不困難，但很多臨床醫師，對既往有冠心病的老年人往往很少考慮到甲狀腺的問題。本例老年男性，心絞痛癥狀不典型，且合并有糖尿病等多項冠心病高危因素，心電圖提示 ST-T 改變，CK 增高，且曾行冠脈支架置入術，極易誤診為支架內再狹窄或支架內亞急性血栓形成導致的急性冠脈綜合征。
甲減患者心肌酶譜增高目前機制不詳，可能與肌肉酸痛、心肌細胞假性肥大、細胞間質黏液性水腫、變性壞死等有關，但主要是 CK 增高，而 CK-MB 及肌鈣蛋白等特異性標志物并不增高，且 CK 增高多為持續性，無心肌梗死">急性心肌梗死的變化規律。該患者入院后，因常規抗栓、擴冠等治療效果欠佳，多次心電圖及心肌酶譜檢查均無急性冠脈綜合征的演變規律，考慮甲狀腺疾病。此外，由于甲狀腺功能檢查不是心內科的常規檢查，也是導致臨床未能及時準確診斷甲減的客觀因素之一。
老年甲減初期患者的癥狀往往比較隱匿、缺乏特異性，易被忽視，即使就診，主訴可能也不是怕冷、便秘等。因此，對于不明原因的體重增加、水腫、心悸、胸悶、心包積液、心肌酶增高、高脂血癥、異常的神經及精神癥狀等，應避免先入為主、思維定式的思維模式，對于冠心病高危患者，無論既往是否有介入診療病史，不能單憑一次心電圖或心肌酶譜的變化就輕易診斷急性冠脈綜合征，需動態觀察、全面分析，若臨床癥狀無法完全用急性冠脈綜合征解釋，或常規藥物對癥治療無效時，應考慮是否合并其他疾病。老年冠心病若合并有甲減時， 二者的臨床表現重疊多樣，冠心病合并有高膽固醇血癥或舒張壓升高者，在常規給與擴冠、調脂、降壓等治療后，仍有癥狀緩解不徹底時想到該病；冠心病合并有心包積液者，除外結核、心衰等因素引起者，要考慮到本病的可能，對懷疑有結核性心包積液的老年患者，應做結核菌免疫學試驗。一旦疑及甲減，應及時行甲狀腺功能測定，這是明確診斷、減少誤診的關鍵。
冠心病患者合并甲減時，除常規抗凝、擴冠、降脂治療外，加用甲狀腺激素的替代治療強調從小劑量開始，特別是老年患者，必須謹慎，根據病情逐漸加量，隨著心肌全身耗氧量的增加，容易引起心絞痛、心肌梗死及嚴重心律失常。
參考文獻
1.李興輝，周圣華．老年冠心病并甲狀腺功能減退癥誤診為急性冠狀動脈綜合征［J］．臨床誤診誤治，2014，27（1）：24-25．
2.陳灝珠，林果為． 實用內科學［M］．13版．北京：人民衛生出版社，2010：1273-1280．
3.陳亞東．甲狀腺功能減退癥誤診分析［J］．當代醫學，2013( 3) ：39-40．