患者女，37歲，因皮疹、關節痛、精神狀態改變入院，既往有紅斑狼瘡病史。精神檢查示木僵、緘默、作態、模仿動作等，生命體征、肌酸激酶及腦MRI均無異常。靜脈給予勞拉西泮2mg q6h，癥狀部分緩解，但使用更高劑量時出現過度鎮靜。
下一步應如何治療？
A 加用美金剛
B 勞拉西泮改為口服
C 加用氟哌啶醇
D 精神科行電休克治療
E 加用舍曲林
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病例分析
診斷
緊張癥。
DSM-5將緊張癥定義為個體對環境反應的顯著減少，包括對抗指令（違拗癥），保持僵硬、古怪的姿態，完全缺乏語言和運動反應（緘默癥和木僵），以及無明顯誘因時無目的性的運動行為過多（緊張性興奮）。其他特征性表現為刻板運動、凝視、扮鬼臉、木僵和模仿言語。根據該患者的癥狀，不難做出診斷。
歷史上曾將緊張癥視為精神分裂癥的一種亞型，但DSM-5已刪除了“精神分裂癥-緊張型”。目前認為，緊張癥性癥狀并非精神分裂癥所特有，還可見于其他精神障礙（如雙相或抑郁障礙伴緊張癥）及軀體疾病中。例如，惡性綜合征（NMS）、5-HT綜合征及非驚厥性癲癇持續狀態也可出現木僵狀態。事實上，前兩者可能屬于藥物所致惡性緊張癥。
治療
緊張癥雖然病因多樣，但基本治療方法一致，即停用可疑藥物、治療基礎疾病、管理停藥癥狀等。
▲ 勞拉西泮/苯二氮?
對于持續的緊張癥患者，應及時快速使用勞拉西泮（或相關苯二氮?類藥物），將勞拉西泮謹慎滴定至較大劑量（≥8mg/d）通常可有效改善癥狀；苯二氮?類藥物（及相關藥物，如異戊巴比妥、唑吡坦）可有效對抗緊張癥可能存在的GABA受體功能低下。基于藥物分布情況的不同，相比于口服劑型，靜脈注射勞拉西泮可保證較好的藥物吸收率及較持久的療效。
靜脈給予高劑量勞拉西泮的副作用來自其注射劑的溶劑——丙二醇，大劑量使用可導致高陰離子間隙性酸中毒，此風險在劑量較大及伴有腎功能損害時更高。據報道，低至2mg/h的劑量也可誘發該不良反應。臨床中，勞拉西泮注射液的用量達到每日1mg/kg時，應隔日監測滲透壓間隙（OG），以防止不良反應的發生。
▲ 美金剛/金剛烷胺
加用美金剛或金剛烷胺可增強苯二氮?針對緊張癥的療效，其機制可能為拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，進而調節GABA能活性。美金剛初始劑量為5-10mg/d，根據實際情況（如QT間期）滴定加量。美金剛起效較勞拉西泮慢，二者可聯用。
金剛烷胺初始劑量為100-200mg/d，但應慎用于腎功能損害及存在癲癇發作風險的患者。據報道，金剛烷胺還可用于治療躁狂、自殺觀念及停藥誘發的惡性綜合征（NMS）。
▲ 電休克治療
對于病情遷延嚴重且對藥物治療應答不佳的緊張癥患者，及時予以電休克治療（ECT）可緩解癥狀并挽救生命，尤其適用于存在惡性特征（如自主神經功能不穩及高熱）的患者。
然而，若緊張癥的中樞神經系統病理機制尚不明確，使用ECT需謹慎。研究顯示，ECT對于各種急性神經系統疾病引發的緊張癥均有益，而對腦組織缺氧后的緊張癥不僅無效，還可能加劇神經病變。
▲ 非典型抗精神病藥
有報道稱，對于一部分其他治療手段效果欠佳的非軀體性緊張癥，以及緊張癥及精神病性癥狀且ECT不可行的患者，非典型抗精神病藥可能有用。治療過程中應監測血清鐵：證據顯示，這一指標較低或可預測患者向惡性緊張癥的轉變。苯二氮?應繼續與抗精神病藥聯用，同時監測錐體外系反應及自主神經癥狀，這些表現也可預測惡性緊張癥或NMS。
抗精神病藥在軀體疾病伴發緊張癥中的應用尚未得到研究，故應慎用。
本題最佳答案為：A 加用美金剛。
信源：
1. Andrew Francis. Medical Catatonia.Psychiatric Times. May 12, 2017
2. Jo Ellen Wilson, et al. Update onMedical Catatonia: Highlight on Delirium. Psychiatric Times. March 31, 2017