病例資料
患者男，27歲，因“發現血尿蛋白尿2年余，腹瀉、腹脹10 d”入院。2013 年患者著涼后出現發熱、咳嗽、咳痰，行腎活檢穿刺。病理診斷：局灶增生型IgA 腎病（IgAN），LeeⅢ級，牛津分級M1E1S0T0（見圖1）。給予糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯治療，尿蛋白逐漸轉陰。患者共服糖皮質激素1 年，嗎替麥考酚酯14 個月。本次入院前10 d，患者出現腹瀉腹脹，水樣便，伴上腹痛，于門診復查再次出現血尿、蛋白尿，入院后查胃鏡提示食管多發潰瘍。
圖1 第一次腎活檢，A：PAS染色（×400）；B：Masson染色（×400）
內鏡病理：食管慢性黏膜炎，中度炎性反應，中度活動，伴局部糜爛，復合潰瘍病變。經消化科會診考慮白塞病（BD）消化道表現。追問患者自2006年起出現反復出現口腔潰瘍，眼炎，生殖器潰瘍，面部皮膚痤瘡樣皮疹，皮膚受損后皮損邊緣潰瘍、膿皰，多處就醫無果，偶用糖皮質激素有效，自患腎病應用激素免疫抑制劑后，上述癥狀再未發生。根據1989 年制定的診斷標準，且暫無惡性疾病診斷依據，考慮診斷為BD。患者現有BD消化道表現并腎病復發，遂決定行第2次腎活檢穿刺，結果提示：患者符合IgAN診斷標準，在輕度慢性病變基礎上（8.1%腎小球球性硬化及5.4%的纖維?細胞性及2.7%纖維性新月體形成、輕度小管間質纖維化），可見少量急性病變（5.4%的細胞新月體及少量紅細胞管型）；與第1次腎活檢結果比較，患者腎臟病變略有進展（見圖2）。鑒于患者有BD病史，提示繼發性IgAN的可能。給予潑尼松聯合嗎替麥考酚酯口服治療。
圖2 第二次腎活檢，A：PAS染色（×400）；B：Masson染色（×400）；C：IgA免疫熒光（×400）
討論
本例IgAN 患者為年輕男性，在停用激素及免疫抑制劑后出現消化道癥狀，同時腎病復發，給予查胃鏡發現可疑BD 消化道表現，追溯病史進一步明確BD 診斷。提示IgAN 診斷的同時應注意查找繼發因素，明確IgAN 是原發性還是繼發性，以針對性地制定治療方案及判斷預后。
BD 與IgAN 的關系尚不清楚。國內外文獻報道，BD腎臟受累發生率為1%-29%，數據波動很大，其臨床表現多種多樣，從無癥狀蛋白尿和（或）血尿到終末期腎病。BD 合并IgAN 患者中BD 癥狀可早于或與IgAN 腎臟損害癥狀同時發生，主要臨床表現為單純血尿和（或）蛋白尿，也可表現為腎病綜合征，急性或進展性腎炎；重復腎活檢發現原有IgAN 病理加重，甚至出現原本為輕微病變或系膜增生性腎小球腎炎轉型為IgAN。本例患者兩次腎活檢均診斷為IgAN，而第2次纖維化程度加重。BD合并IgAN治療除糖皮質激素和免疫抑制劑外，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對減緩腎臟病進展也有一定的療效，大部分患者病情可以得到緩解，極少部分發展為終末期腎病，患者病情進展主要與忽視血尿蛋白尿、反復合并感染相關。
BD 的發病機制未明，IgAN 的發生同樣被認為與多種因素有關。關于BD 合并IgAN 可能的機制如下：
免疫機制紊亂
BD 的免疫學特征主要有淋巴細胞功能紊亂、中心粒細胞過度活化、血栓形成相關的血管損害及細胞因子改變等，而輔助T 細胞、巨噬細胞和中性粒細胞也可以促使免疫功能紊亂。IgAN 的發病時或前期常有黏膜感染，尤其是上呼吸道感染。黏膜（或固有）免疫通過巨噬細胞、樹突細胞、白細胞等識別病原體，以進行吞噬及調節。成熟的樹突細胞與淋巴細胞交互作用，促進特異性T 細胞的活化及抗體合成。先天免疫的失常可導致黏膜消除抗原的失敗、IgA 合成的改變及炎性反應。
EB病毒（EBV）感染
有研究發現BD 患者外周血中EBV?DNA陽性率明顯高于健康人（P＜0.01）。而又有研究發現EBV轉化IgAN患者外周血B淋巴細胞形成的永生化B淋巴細胞系分泌的IgA 分子保持了EBV 轉化前糖基化缺失的分子特性，并提出該細胞系可作為研究IgAN 中IgA1分子糖基化異常機制的細胞學模型。
氧化應激學說
有研究發現，BD 患者血清缺血修飾白蛋白（IMA）、丙二醛（MDA）、總氧化應激（TOA）和氧化應激指標（OSI）水平高于健康對照組，血清總抗氧化應激（TAS）則低于健康對照組。IMA 與MDA、TOA、紅細胞沉降率、C 反應蛋白呈正相關，血管受累的患者IMA 水平升高。提示BD 患者氧化應激增加而抗氧化能力降低。異常糖基化IgA或IgA多聚物培養的系膜細胞和IgAN患者腎組織中細胞內信號的激活可以引起氧化應激；IgAN 患者血清和紅細胞中脂過氧化物、MDA 均增加，超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化酶均減少，其氧化抗氧化失衡；氧化應激的增加和終末氧化蛋白產物產生與蛋白尿及IgAN 疾病惡化有關；全身性氧化應激能增強IgAN 異常糖基化IgA 的腎毒性。氧化劑不僅與小管間質的損傷有關，且還與疾病的進展有關，也和腎小球的初期損傷有關。
小結
BD合并IgAN雖然少見，但兩者存在關聯，這可能與免疫機制、感染因素、氧化應激等有關。目前的研究尚不能明確，有待進一步的基礎研究和臨床論證。