患者女，93歲，體質量指數（BMI）43kg/m2，擬行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，既往患高血壓病28年，Ⅱ型糖尿病12年，支氣管哮喘4年，近日因感冒引發哮喘發作，臥床1周。術前，經內科霧化抗炎等對癥治療后，感冒好轉，血壓、血糖控制可。
實驗室檢查：白細胞10.03×109/L；肺功能測定：阻塞性通氣功能障礙；動脈血氣分析：PO269%，多學科聯合會診后決定擇期手術。麻醉科建議先采用椎管內阻滯或神經阻滯完成手術，必要時可以考慮喉罩或氣管插管，與家屬溝通告知風險，術畢送回重癥監護病房（ICU）。
患者入室脈搏血氧飽和度（SpO2）85%，純氧吸入可以至100%，建立靜脈通路及生命體征監測，麻醉前噴吸自備藥物沙丁胺醇氣霧劑。右側臥位頭頸部墊高至患者舒適狀并緊貼于胸部，右腿盡量貼于腹部，左腿舒適位，雙肩連線、雙髂嵴連線最大可能垂直于床面。
患者皮膚墜積明顯，無法摸清楚正中線和椎體間隙，C7棘突到臀縫連線與兩側髂嵴連線的交點大致定為穿刺點，直入法和側入法均失敗，后在手術室C臂機影像引導下重新穿刺，正位透視確定穿刺點的位置，側位透視定位穿刺針的方向，但最終因穿刺針的長度不夠而改在神經刺激儀指引下實行后路腰叢神經阻滯與坐股神經阻滯，刺激電流為0.4mA時股四頭肌和腓腸肌的收縮明顯，局部麻醉藥是1.0%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液，腰叢和坐骨神經阻滯用量各20mL。
側臥位開始手術，術中麻醉效果佳，手術平順，歷時約2h，在手術即將結束時，患者自訴憋氣，但生命體征平穩，囑患者吸入自備藥物，隨即SpO2開始下將，雙肺布滿哮鳴音，考慮痰液堵塞誘發哮喘急性發作，琥珀酸氫考100mg入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，氨茶堿0.25入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，面罩加壓吸氧困難，心率下降最低32次/min，血壓70/40mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO235%，鹽酸腎上腺素0.5mg小壺入液配合以體外心臟按壓，同時予羅庫溴銨40mg立即插管給氧，吸出大量黃色濃痰后生命體征好轉，帶管送回ICU，經內科系統治療后2d拔除氣管導管。
討論
高齡老年患者因生理和病理的改變，儲備和代償能力減退，麻醉手術中風險倍增。許多學者認為椎管內麻醉更適合老年患者下肢骨科手術，且研究的側重點各不相同。李國臻等對40例肥胖產婦的臨床實踐認為，特定的定位法結合側入法可大大提高肥胖產婦的椎管內麻醉的成功率。羅克金和王培達采用3種不同椎管內麻醉方式（單純硬膜外麻醉，單純腰麻和單側腰麻復合硬膜外麻醉）用于老年患者下肢骨科手術麻醉中觀察到，單側腰麻復合硬膜外麻醉具有效果確切，血流動力學指標穩定，更適合老年患者麻醉的優勢。鄭彬等研究結果顯示：老年患者蛛網膜下腔注入3種局部麻醉藥（布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因），為使老年患者盡早恢復運動功能從而縮短臥床時間，減少深靜脈血栓等并發癥，左旋布比卡因表現出較快的起效時間和較強的阻滯效能，是一個較好的選擇。
隨著麻醉技術可視化的發展，趙文成等認為，C臂機引導肥胖患者腰椎穿刺具有定位準確等優勢。梅偉等實踐證明腰叢阻滯俯臥位優于側臥位，臀大肌入路坐骨神經阻滯時側臥位優于俯臥位。
筆者也認同以上學者們的觀點，但是就這位患者而言還要注重幾個細節：①合適體位的擺放：頭頸部墊到患者通氣順暢位，患者的背面盡量垂直于床面，健側下肢緊貼軀干，患側下肢在上且處于患者舒適位。②盡量縮短麻醉穿刺時間，以便患者仰臥位通氣。③嫻熟掌握穿刺且經驗豐富的麻醉醫生進行操作，選擇自己熟練的方法。④多方合作協助擺體位、監護吸氧、防止墜床等。⑤搶救藥品物品人員到位,且與外科醫生溝通盡量加快手術進度，防止患者長時間側臥位通氣。⑥掌握與麻醉相關的影像學和超聲診斷的知識，以提高穿刺的準確度，減少并發癥的發生。
肥胖患者呼吸系統變化明顯，研究顯示，肥胖患者肺順應性和胸廓順應性隨著BMI的增長呈指數下降。Seet等觀察到，麻醉狀態下，肥胖患者功能殘氣量（FRC）可下降50%；肥胖患者的肺內分流量增加高達10%~25%。肥胖患者發生低通氣綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、困難氣道明顯高于非肥胖患者。
長期低通氣綜合征導致呼吸的動力依賴于低氧而非對CO2的敏感性，Ⅱ型呼吸衰竭發生，嚴重者可出現pickwickian綜合征。椎管內麻醉時，肥胖患者即使通氣功能正常其肺容量也會降低，如行腰麻輔助鎮靜，BMI≥40kg/m2的患者通氣量可減少33%。肥胖患者椎管內麻醉藥物劑量應減少，腰麻中利多卡因引起的暫時性神經癥狀的發生率BMI>30kg/m2的患者高于正常體質量患者，其表現是下肢或臀部疼痛。所以筆者認為術前對肥胖患者進行認真的呼吸儲備功能和合并癥的評估更加重要，即使椎管內麻醉效果確切，麻醉醫生也要密切關注患者的表現，必要時行喉罩或氣管內插管以使患者氧合佳，從而血流動力學才能進一步穩定。
李躍兵等在探討腹腔鏡手術中不同通氣模式對肥胖患者的影響時得出結論采用高頻壓力調節容量控制通氣（PRVCV）模式，調整氣道壓力（Paw）20~30 cmH2O，潮氣量（VT）=6~10mL/kg，呼吸時比（I：E）=1∶2，呼吸頻率（F）=18~22次/min可防治高碳酸血癥，降低氣道峰壓，防止氣壓傷。
哮喘的臨床特征是持續的慢性炎癥引起的氣道高反應性，誘發哮喘發作的危險因素很多，也很難預防。圍術期哮喘發作的誘因主要有：①麻醉藥物選擇不當；②分泌物等對氣道的刺激；③麻醉深度不足；④臨床操作不當。
哮喘得到良好控制是術中和術后降低支氣管痙攣發生的“金標準”。嚴重的圍術期支氣管痙攣可能誘發致命的事件，如不可逆性腦損傷。可見術前對哮喘患者的臨床/功能評估異常重要，研究顯示，在哮喘患者1s鐘用力呼氣量（FEV1）降低或用力肺活量（FVC）小于預計值的70%，以及FEV1/FVC<65%，被認為是發生呼吸道阻塞的危險因素。
非急診患者術前應至少1周對患者進行呼吸道評估，以確定合適的個體化方案。Gennaro等根據哮喘控制程度，對需要實施全身麻醉的哮喘患者制定了術前治療的階梯式方案，共分5階。本病例術前應該行第5階段的治療方案：繼續服用長效茁2受體阻滯劑，吸入皮質類固醇，術前連續5d潑尼松加量，術前和術后即刻應用倍他米松（4～8mg/d）靜脈滴注。
鑒于此病例，筆者認為術前由胸科醫生、麻醉科醫生、變態反應科醫生及ICU醫生共同對患者進行充分的功能/臨床評估并完善術前治療方案，盡量縮短麻醉時間及手術時間，維持哮喘癥狀得到最佳控制可以降低發生術中支氣管痙攣的危險，為維持氣道通暢盡量減少氣管插管，但對于哮喘發作頻繁或較難以控制的患者，以插管全身麻醉為最安全，機械通氣治療是搶救重癥哮喘的重要措施。