患者女，65歲，結節性甲狀腺腫，體重指數（BMI）22.8kg/m2，術前喉鏡檢查聲門、會厭解剖運動無異常，其余檢查均無明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ級。局部麻醉下行甲狀腺右側部分切除術，術程順利，術畢患者無不適，安返病房。術后8h發現頸部逐漸膨隆，引流管有少量血液流出。術后9h患者自述呼吸不暢，平臥位明顯，被動坐位。考慮血腫范圍較大，出血點不易尋找，擬在全身麻醉下行血腫清除、止血術。
入室心率（HR）92次/min，血壓（BP）160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），面罩吸氧脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，半坐位。考慮頸部明顯血腫可引起麻醉誘導后通氣困難，囑手術醫師先打開切口，清除局部血腫，打開皮膚及皮下組織后，流出暗紅色血液50mL，切口仍持續有血液流出，患者呼吸困難明顯緩解，可平臥位，無明顯不適。
手術醫師持續吸引切口血液，麻醉醫師進行麻醉誘導準備氣管插管，給予咪達唑侖2mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.1mg、順苯磺酸阿曲庫胺12mg，面罩正壓通氣困難，SpO2由100%迅速下降至60%，面罩仍不能進行任何通氣，人工通氣阻力極大，無呼氣末CO2（ETCO2）曲線。迅速置入喉鏡，口腔內有少量血液，吸凈后不能顯露會厭及聲門，均被擠壓在一起，被腫脹的軟組織遮擋。此時SpO2已降至45%，HR下降至60次/min，仍有快速下降趨勢，囑助手迅速打開一3號雙管喉罩，迅速放置，面罩能進行略微通氣，人工通氣壓力仍很大，血氧開始緩慢回升，待SpO2升至100%、HR上升，拔除喉罩，嘗試纖維支氣管鏡引導插管，咽腔仍被腫脹的軟組織填充，纖維支氣管鏡無法通過。再次置入喉罩，人工通氣下囑手術醫師探查切口，打開頸前肌肉組織，發現并清除一大小為3.5cm×3.5cm×2cm血腫，人工通氣壓力立即緩解。
再次用纖維支氣管鏡引導，順利插入氣管導管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，機械控制通氣，1h后手術結束，患者神智清楚。血腫清除術后10h患者頸部仍腫脹，給予甲強龍80mg，繼續帶管觀察，血腫清除術后36h，頸部腫脹好轉，皮膚松弛，順利拔除氣管導管。
討論
甲狀腺部分切除術后出血發生率為0.3%～1.0%，是甲狀腺部分切除術后最嚴重的并發癥。頸前區空間狹小，出血50mL即可造成氣管壓迫癥狀，出血量>100mL可引起呼吸閑難和窒息，危及生命，甲狀腺部分切除術后出血的原因一般可分為滲血、血管性出血、凝血功能不佳、原因不明4類，因出血病死率為0.07%~0.30%。
本例為典型的甲狀腺部分切除術后出血，因出血量較大，且引流不暢造成頸部腫脹、呼吸不暢。與辛怡純等報道的麻醉處理方式不同，為防止麻醉誘導后出現呼吸道梗阻，麻醉誘導前已將頸部切口打開，引出50mL積血，患者呼吸困難癥狀明顯緩解后才行麻醉誘導。即使如此，麻醉誘導時仍然造成嚴重的呼吸道梗阻，面罩加壓不能進行任何通氣，喉鏡不能顯露會厭及聲門，均被腫脹的軟組織遮擋，纖維支氣管鏡都不能順利通過。放置雙管喉罩是本例患者搶救成功的關鍵，喉罩前端質地較硬，能推開部分阻擋的軟組織，緩解了危及生命的缺氧。繼續探查切口，清除頸前肌間隙內血塊后人工通氣壓力立即緩解，纖維支氣管鏡順利完成氣管插管。
通過本例患者救治筆者有以下經驗教訓：
（1）對甲狀腺部分切除術后出血的原因及部位認識不透徹，打開切口，引出積血50mL，患者呼吸困難明顯緩解后誤認為已經全部解除了呼吸道梗阻，切口不斷滲血，未想到頸深筋膜內肌間隙還有明顯壓迫呼吸道的血腫。
（2）美國麻醉醫師操作指南指出懷疑有困難氣道時應選擇清醒氣管插管，本例也應選擇清醒插管，如此便不會造成由于肌肉松弛后導致的嚴重呼吸道梗阻，由于頸前切口影響環甲膜穿刺表面麻醉，且誤認為梗阻因素已解除，為節省時間未選擇清醒插管。
（3）雙管喉罩在面罩加壓通氣失敗時可進行些許通氣，盡管通氣阻力非常高，但有效緩解了缺氧。
（4）甲狀腺術后出血可造成頸前組織及口內軟組織腫脹，本例患者術畢頸前組織仍腫脹明顯，帶管至術后36h腫脹明顯好轉時順利拔管，拔管前做好了再次纖支鏡引導插管及氣管切開物品及人員方面的準備。