JOP：國外同行眼中的中國腫瘤治療現狀

　　在2013年3月26日在線出版的Journal of Oncology Practice上，上海百瑞腫瘤中心(ProMed Cancer center)副首席醫務官David H. Garfield博士等人刊文介紹了國外同行眼中的中國腫瘤治療現狀。丁香園腫瘤頻道擷取部分摘譯如下：

　　關于醫患關系

　　中國大陸人對醫患關系的態度與西方人大相徑庭。患者/家屬與醫師間缺乏信任，部分原因是，中國城市的全科醫師較為匱乏，這導致長期以來良性醫患關系的缺失。給人的感覺是，治療僅為私利而提供，這種現象更甚于西方。在中國大陸，某人生病后，他會直接去醫院，包括傳統的中醫院看病，但絕不會去非醫院系統的醫療從業者處去看病。醫院可以提供幾乎全部的醫療服務。

　　舉例而言，如果某些患者每周需接受一次化療，或每周放療5天，他們會愉快地全天候待在醫院里，尤其具有吸引力的是，這些患者可以躺在VIP樓層上，住院治療期可長達1月多，在此期間，患者的吃住都在醫院里解決。

　　關于中國的腫瘤科

　　一個意想不到的結果是，由于政府的作用，找醫生看病的開支并不昂貴。這導致上海民眾對醫療服務出現了普遍抱怨：醫生花費在每個患者身上的時間實在有限。一個優秀的外科醫生如果要在2小時內給近40位患者看完病，這就意味著在每名患者身上花費3分鐘，每位患者約花費40美元。這位醫生在另一天里，需要給80至100名患者看病，并向每位患者收取3.50美元掛號費。在這幾分鐘內，極少醫生會有時間對患者進行體質檢查。一般只是問幾個問題，簡單瀏覽一下影像結果、實驗檢測結果及腫瘤標記物等，僅此而已。

　　關于患者、醫師

　　認為自己得上或被診斷出癌癥的中國患者會要求進行某些檢測，但醫生不會對其必要性進行爭辯，而是選擇默許，也不會把這些患者的抱怨反映給醫院管理者。醫生需要當心的是，如果患者結局不好，醫生，尤其是外科醫生就會有行政警告、訴訟或甚至身體傷害的風險。

　　關于尊重生命

　　Lucy Lu(腫瘤科護士)：我們中心的西方醫生把疑難病癥視做挑戰，而中國醫生則首先考量自己的風險，對幫助患者猶豫不決。我們曾見到，一名55歲的肺癌患者因為嚴重咳血而被另一家醫院的放療醫生拒絕治療，因為他們說，出血情況太嚴重。而實際情況是，他們不想因為不好的結局而承擔責任。

　　關于咨詢vs意見

　　患者難免會從醫生處尋求意見，這常引起患者/家屬的困惑。朋友、朋友的朋友或醫生的朋友，都會提供意見，但他們對于病情都沒多少了解，但與醫生處得到的正規咨詢相比，他們常更值得信任，也更被人注重。

　　關于治療：誰花錢，花多少？

　　作為一家可在現場提供放療、化療及影像學服務的私營機構，筆者所在中心的開支及費用高于公立醫院。起初令患者驚訝的是，在中國的這家自由經營的新機構中，什么東西，甚至于全血計數的價格都可以協商。中心的政策是，患者每次就診及手術，包括每日一次的放療時，必須預付費，且不予退還。

　　Lucy Lu：我們中心的西方腫瘤科醫生在做出治療方案時，會把指南作為參考依據，而中國醫師通常根本不看指南。比如，在降低脊髓或腦部傷處水腫時，西方已經使用地塞米松多年，而中國醫生慣常使用的藥物則是甘露醇，有時甚至每日使用，唯恐因地塞米松而出現不良事件報告。針對淋巴瘤患者使用阿霉素的情況也似乎也比較有限，這可能因為過度擔心心臟病風險所致。西方腫瘤科醫生與中國醫生對輸血標準的差異也是明顯的。中國醫生在患者血紅蛋白不小于6.0 g的情況下，絕不會給患者輸血，無論患者年齡或癥狀如何。而許多在西方醫生看來比較簡單的門診手術在中國也變得復雜起來。

　　關于交流和翻譯

　　盡管中心的護士英語流利，但她們常不能準確地把患者或家屬的話準確地翻譯出來。

　　關于遇到的病例

　　某些患者同時存在似乎并無關系的癌癥，比如腎細胞癌及乳腺癌。盡管這種現象在西方較為罕見，但在中國常需要進行考慮，而不能僅認為一處病變是另一處轉移所致。但中國醫生常認為這僅是一種癌癥。這很大程度上是因為缺乏綜合腫瘤學訓練。因此，對于某些存在兩種可治愈癌癥的患者，多數按照不可治愈的轉移性癌癥處理。

　　關于中國的腫瘤科醫生

　　中國共約有8,000名注冊腫瘤科醫師，但知識面較為狹窄，如果遇到一個專業外的問題，比如乳腺癌或肺癌時，他們會措手不及。放療、內科及腫瘤外科的醫生互相視為競爭對手，而不認為是同行。治療癌癥患者取決于那個專業的醫生首先接診。外科醫生和腫瘤放射科醫生可以進行化療。胸科醫生和腫瘤內科醫生常常不認同局部治療是一種充分的療法。對于存在上腔靜脈阻塞的患者、腦轉移或脊髓轉移的患者以及病理分數不明的患者，僅需將化療方案改變即可。轉移性或IV期乳腺癌患者常通過雙藥及三藥聯合治療方案治療，似乎他們僅是早期患者，且極少考慮使用抗雌激素療法。此外常見到的情況是，對于病理或影像學報告僅一看了事，而并不與病理醫師或放射醫師進行后續探討。似乎他們缺乏綜合腫瘤學概念的理解和應用。

　　關于患者隱私

　　這里似乎并不存在所謂的患者秘密和隱私。實際上，在和一位患者交談時，另一位患者或家屬會側耳傾聽、打斷談話、發表意見甚至表示不同意見。在大型醫院門診診室中，除醫務人員外，還有三組人員：等候接診的患者(肯定有人陪伴)；另一組等候接診的患者；還有一組是之前曾經接診過的患者。此外，還可能出現另外一組患者的代表，以窺視進展如何。總之，混亂程度無法形容。

　　關于治療的質量控制、藥物開支及可用性

　　中國患者購買的藥物通常是最便宜的(如卡培他濱)，但中國或印度生產的藥物質量實在不敢恭維，因為這些地方的質量控制措施聊勝于無。即使在公立醫院里，抗癌藥物也是價格不菲。因此，盡管可以買到諸多新型單克隆抗體藥物和酪氨酸激酶抑制劑藥物，但除有錢人以往，普羅大眾根本無力承擔。而對于包括拉帕替尼、氨柔比星、艾利布林和依維莫司在內的其他藥物，則只能從鄰近國家或香港搞到。由于放療設備需要每天從早到晚不停地為100例至140例患者提供治療，因此即使想對放療進行質量控制，其質量也令人堪憂。

　　關于依從性及信任問題

　　由于缺乏對醫生的信任，因此一旦治療無效，患者選擇的并不是對治療情況進行報告，而是直接轉院，他們根本不知道甚至不關心我們可能會嘗試其他治療手段。他們認為，既然醫生無法成功施治，那么也無需相信他們可通過其他手段控制病情。筆者診治的多數患者病情較晚較重，且之前曾接受過治療。因此，筆者找到有效的初始拯救治療方案的可能性并不高。

　　總而言之，筆者的經歷里充滿了挑戰性。你不可能事先對將要面對情況做出預期。你可能會獲得成功，但決不可能是有效率地獲得。你需要了解并尊重中國文化，并按他人要求的那樣，嘗試(這可能比較困難)不去做出論斷。正如需要對所謂的“面子”給與足夠重視一樣，耐心是也是必須的，而這也是中國人普遍具有的特點。