缺乏轉診機制中小醫院脫離藥品銷售后的生存挑戰

　　北京有五家公立醫院作為改革的試點，自2012年開始取消了藥品加成，改為醫事服務費。醫生的服務費根據醫生的職業級別從42元到100元不等，而醫保支付每人每次治療40元的服務費。

　　取消了以藥養醫，僅靠服務費和檢查費能否養活醫院，尤其是門診量不高的小醫院，目前看起來是個很大的挑戰。

　　中國的中小型公立醫院和大型知名公立醫院相比有幾個不同。首先是門診量有很大一部分是復診，尤其是開藥，這就導致小醫院對藥品收入的依賴性更大。第二個是門診量和手術量都小，尤其在住院的周轉率上，不可能和大醫院相比。

　　大型醫院集中了最優秀的資源，目前中國整個醫療體系缺乏就醫分流的動力和機制，導致很多資源被不合理地占用了。一方面大醫院人滿為患，小醫院門庭冷清，不得不靠醫藥作為補貼。

　　從國外公立醫院的運行經驗來看，要想真正剝離醫藥作為醫院收入一部分這種情況，必須要有兩個方面的支持，首先是政府經費，其次是支持中小型醫院在分流就診中所發揮的作用。

　　舉例來講，英國的國家醫療體系NHS旗下有一整個公立醫療機構網絡，這個網絡分為三個方面。首先是NHS的第一個層級，也就是超過1萬家全科醫生診所（General Practitioner），作為就醫的最前線，負責大部分人初次就診。

　　第二個方面則是將近100個輕便型公立診所，這些診所的主要組成人員不是醫生，而是執業護士nurse practitioner。在國外，執業護士作為醫療資源一部分的已經被市場廣泛接受，政府對執業護士的資質和執業范圍也有明確的規定，監管比較到位。在輕便小型的公立診所解決小毛病在英國比較普遍，很多日常問題由執業護士經過詢問，簡單的檢查就可以解決，而不需要像中國一樣，動用一線的醫生資源。

　　英國NHS體系的最后一個層級才是公立醫院，大約有50家，病人就診需要得到前兩部分層級的轉診證明。輔助公立醫院的機構還有單獨運營的私立診斷中心，比如B超中心，CT中心等，這些機構單獨運營減輕了公立醫院管理科室上的成本和負擔。

　　在這種體系下，病人得到了最好程度的分流。即使沒有藥品收入，小型診所和醫院也保證了門診量，不需要為了一個感冒病人去和大醫院爭搶。而大醫院則節省了許多不必要的醫療資源支出，最好的醫生可以把時間花在治療復雜的疾病和手術上。這對醫生和病人都是有利的。

　　在這種轉診和分流缺失的前提下，目前小醫院的門診量不足以完全支撐其運營，解決這個問題有兩種可能性。一種是加大政府的補助，另一種則是醫院為了生存，提高化驗檢查等費用或者醫生迫于壓力進行過度檢查，這仍然沒有完全起到減輕患者醫療負擔的作用，而且如果從過度開藥變成過度檢查，醫保體系的壓力仍然沒有減輕。