突然“叫停”和“解凍”離解決市場次序問題還有多遠

　　2014年9月24~26日，由中國工程院醫藥衛生學部主辦，中華醫學會檢驗分會、中國醫院協會臨床檢驗管理專業委員會、中國醫師管理協會檢驗醫師分會、全國生物芯片標準化技術委員會、中國高科技產業化研究會協辦， 第二軍醫大學、生物芯片北京國家工程研究中心、 中國醫藥生物技術協會生物芯片分會、清華大學承辦的“2014醫學前沿論壇暨第五屆中國分子診斷技術大會”于上海國際會議中心召開。大會邀請了中國科學院院士、上海交通大學教授、Bio-X中心主任賀林教授，做“臨床二代測序檢測“的主題演講。賀林院士在會上也對“叫停令”的進行了解讀。

　　2014年2月14日，國家藥物和視頻監督管理局（CFDA）和衛計委聯合重拳出擊，頒布“關于加強臨床使用基因測序相關產品和技術管理的通知”（被社會簡稱為“叫停令”）。據《通知》要求，“在相關的準入標準、管理規范出臺以前，任何醫療機構不得開展基因測序臨床應用，已經開展的，要立即停止。通知下發后仍繼續開展的，要依法依規予以查處，并將相關情況及時上報國家衛生計生委。”對于“叫停令”，賀林院士在會上表示，“爭論不總是壞事，其結果必將推動問題的處理趨于合理化。”

　　叫停令的優與劣

　　由于企業的自主市場行為會對產品臨床的應用產生復雜的效應，在缺乏監管的情況下，各家公司發展良莠不齊，魚龍混雜。包括收費、檢測及倫理標準等都有所差別。因為，國家CFDA和衛計委出臺相關的管理規定是必要的和必須的。有利于這個行業的長期發展。這些是值得大力支持和贊揚的！但是對于“叫停令”之后的結果和影響，賀林院士表示“打一場有準備的戰會更主動，在抓規范的同時也不忘了跟進措施可能更好”。

　　“叫停令”初衷是撥亂反正，卻僅僅撥了亂而沒有反正跟上，會產生什么后果？《中國出生缺陷防治報告<2012>》指出，我國出生缺陷發生率為5.6%，每年新增出生缺陷陷患兒89.6萬，其中結構畸形25萬，形勢嚴峻，這些實際僅是來自剛出生時的統計數據，如果把后發的也進行統計，出生缺陷人數要遠遠高于此數。

　　后續措施跟上究竟要多久？拖欠所造成的機遇喪失或巨大的損失（所產生的唐氏綜合癥）由誰來付？已有的所謂的試點單位為什么不在叫停前先把標準定出來？在等多久才能等到準入標準？目前二代測序篩查孕婦外周由三體綜合征的工作出現了“收”“放”不均局面。就在咱們還在”無休止“地討論的同時，成千上萬的孕婦正在煎熬，在焦急地等待著產前診斷的精確結果，因為對一個孕婦而言可用于檢測期時間就那么幾個星期。然而，從“叫停令”頒發經過“漫長”的時間后才有了第一個“解凍”！

　　臨床基因檢測以外的測序產業是否受連累

　　“叫停令”主要針對產前基因檢測在內的基因測序相關產品合計數，包括較新的二代測序技術和極為成熟的一代測序技術，買一賠一？這可以用“城門失火，殃及池魚”來形容？第一代DNA測序技術（Sanger測序）已無法更成熟了，國際上已經普遍應用到臨床，我國也一直將基因測序作為基因診斷的金標準，任何基因診斷的臨床檢測項目中也可以查到不少遺傳病和傳染病的基因測序檢查，當地的城市物價局均有明確的收費標準。這樣看，如果基因檢測的金標準第一代測序需要叫停，那么其他的基因檢測產品是不是需要重新審批？因為這一叫停使得所有基因測序診斷產品和技術都被波及到了。

　　雖然這個“叫停令”的本意是好的，但如果被質疑處太多，就很難正常運轉？當年由于PCR技術被濫用，擴增產物污染普遍，使得在90代叫停PCR起到一定的積極控制作用，但同時誤掉了對大量肝炎患者的及時診斷。并且使得中國生物技術創業公司失去了進入國際市場的最好時機。當初叫停PCR和今天叫停基因測序對中國生物醫療產業帶來的負面影響應有充分估計？人們希望兩部委能網開一面，讓新技術，新產品有更多的機會進入臨床實踐。

　　從內容上看，該“叫停令”主要是對基因測序的形式進行管理，包括基因測序的儀器，試劑，分析軟件等。這些實際上只是形式，是產品的外在，基因檢測的核心不是基因檢測方法而是基因本身，為什么基因進行測序，測序的科學意義和臨床價值什么，是否能夠對疾病起到風險評估、預防、診斷和治療的指導作用？這些問題在“叫停令”中沒有任何涉及，也就是說，對于產品的管理只是在包裝上提要求，而不是對內容進行要求，至少不夠重視。

　　“叫停令”中提到了要有試點單位進行基因測序產品的驗證與評價，這使得人們關注試點單位是如何確立的？目前的消息認為申報的單位都上，但水平參差不齊如何掌控？將對那些基因測序產品進行驗證與評價？驗證和評價又是如何開展的？是否只局限在基因測序的方法（儀器，試劑等），還是針對人類眾多疾病的各種基因檢測內容（不是方法手段）？科學性驗證又會需要多少家單位？業內人士認為，醫學遺傳家在其中介入太少，人類普遍期待中國遺傳學會和中華醫學會醫學遺傳學分會的專家能夠積極建言獻策，促進此項事業的發展。

　　充分認識遺傳咨詢的主導作用

　　賀林院士也呼吁要充分認識遺傳咨詢的主導作用。基因測序在內的基因檢測結果解讀需要專業的人士在計算機的幫助下完成。然而，所需的遺傳咨詢門診在我國僅局限在婦產科輔助生殖等部分，在其他的科室中，遺傳咨詢還很少見。未來的醫生都應該具有一定的遺傳和基因檢測的知識，遺傳咨詢師的培訓和教育是國家重要的環節，沒有正確的解讀和咨詢，就不可能將基因檢測真正造福人類。希望遺傳咨詢師能夠從基因檢測開始得到良好的發展，遺傳咨詢師也不只是臨床醫生的專利，應該向社會化推廣，走向社會，讓他們能夠為社會化的基因檢測進行正確的解讀。與此相配合，我國急需建立“臨床遺傳學”學科。

　　另外針對基因測序診斷產品申請注冊（包括基因測序儀及相關診斷試劑和軟件），賀林院士建議可以參考在此領域領先的美國經驗看，出來FDA認證之外，更側重一項臨床實驗室改進修正案（Clinical Laboratory Improvemengt Amendments,CLIA），目前有25萬個CLIA實驗室由另外一個政府機構CMS管理。其中，FDA管公司生產出來的產品，而CMS則管實驗室服務，就可以對外提供自己驗證過的收費臨床服務，猶如政府管理餐廳衛生，碗、筷干凈度消毒狀況，桌子清潔，廚房沒有老鼠等，但不管做出來的菜味道，更不管菜是否賣的出去。這樣做的好處就是：在巨大的醫療需求和日新月異的新技術面前，所有的CLIA實驗室根據市場需求，快速地開發出各種新的診斷應用。政府不必對應接不暇的每個新應用做出回應。而病人可以根據自己的需要，及時得到新的診斷服務。