《內科學雜志》：反興奮劑中的醫學科學

從1960年羅馬奧運會時丹麥自行車運動員死于興奮劑開始，在大型體育比賽中使用違禁藥物的問題開始受到關注。近日，美國專家回顧了過去40多年對興奮劑的檢測工作，認為新技術發展為反興奮劑體系提出了新問題，醫師和科研工作者應提高警惕。該文章發表在《內科學雜志》（J Intern Med 2008，264：99）上。
 
● 反興奮劑的歷史
 
● 新的違禁方法
 
● 醫師指導下的“治療性用藥豁免”

通過基因技術改變肌纖維的組成和數量，增加肌肉的攜氧能力，都可以改善運動員在比賽中的表現
 
40余年歷史的反興奮劑體系
 
在19世紀晚期和20世紀早期，有許多自行車運動員死于服用藥物。但是這個問題一直沒有引起相關組織的注意。直到1960年，丹麥一名自行車運動員在羅馬奧運會公路賽中死亡，服用興奮劑的問題才開始受到重視。
 
興奮劑檢測體系發展
 
1967年，國際奧委會(IOC)創建了國際奧委會醫學委員會(IOC-MC)專門負責處理奧運會中濫用藥物的問題。隨后，IOC-MC列出了違禁藥物清單，并逐漸完善；同時，IOC-MC啟動了對檢測興奮劑實驗室的建設工作。
 
隨后，世界反興奮劑組織(WADA)接手了這一工作，繼續完善興奮劑檢測體系的建設工作。如今，這一體系包含全球33個檢驗實驗室，也明確了“違禁使用藥物”的幾層含義，還定期公布禁用清單(the List)。
 
禁用清單
 
剛開始時，違禁藥物只包括一些能夠在短期內增強比賽表現的興奮劑，例如苯丙胺、可卡因、士的寧、麻黃堿。隨后，雄激素類固醇(AAS)也被列為違禁藥物。如今，禁用清單包括一系列禁止使用的藥物和一些用于治療疾病的方法。除了包括傳統的興奮劑和AAS之外，違禁藥物還包括促紅細胞生成素(EPO)類藥物、人生長激素(hGH)、選擇性雄激素受體調節劑、免疫球蛋白因子-1(immunoglobulin factor-1)、胰島素、抗雌激素制劑、β2-腎上腺素受體激動劑和利尿劑。違禁的方法包括血液回輸(運動員在賽前回輸紅細胞可提高自身攜氧能力從而提高競技水平)、用化學和物理方法改變樣本、基因方法(用基因工程方法改變細胞、基因等以提高競技水平)。
 
反興奮劑面臨新挑戰
 
紐約黑斯廷(Hasting)中心首席執行官默里(Murray)在同期發表于該雜志(J Intern Med 2008，264：95)的述評中指出，現代科技的發展，為企圖使用興奮劑者提供了更多手段，為反興奮劑工作帶來了嚴峻的挑戰。例如，人們發現了可以影響雄激素代謝的等位基因，這可能成為未來的基因興奮劑。
 
這些新技術要求反興奮劑監測體系有更堅實的科學基礎和更快速的反應能力。因此，醫師和科研工作者必須有“超前意識”，先一步預料到哪些先進技術或治療手段可能被用作違禁用途，并且找出檢測這些違禁應用的方法。
 
研究者舉例，正在臨床試驗階段的乙丙昔羅(efaproxiral，RSR13)可以提高模型動物體內血紅蛋白的最大氧含量(Vo2max)，所以有成為興奮劑的潛力。同樣，以血紅蛋白為基礎的氧攜帶物(HBOC)和血漿擴容藥等新藥也在2000年被列為違禁藥物。用于檢測這兩種藥物的測試在藥物被禁之后的幾個月內也成功問世。
 
醫師指導下的“治療性用藥豁免”
 
禁用清單是為了保證比賽的公平性和維護運動員的健康，而非為了阻止醫師為運動員合理處方。1985年，違禁清單將利尿劑、β阻滯劑和糖皮質激素三類藥物納入，導致許多需要服用這些藥物的運動員不得不中斷治療。因此，從1999年開始，“治療性用藥豁免(TUE)”的概念被逐漸推廣。
 
起初，獲得TUE必須滿足如下條件：如果停藥，運動員的健康將受到嚴重危害；服用藥物并不會幫助其在比賽中表現；運動員如果不參加比賽可以正常用藥；沒有其他替代藥物可供選擇；不允許為以往使用藥物申請豁免。此外，運動員還需要提交完整的醫療記錄(包括實驗室和影像學檢查結果)、專業醫師出具的證明以及訓練情況和比賽內容等材料。
 
如今，WADA負責審批TUE，相關規定內容基本延續不變。目前可以獲得TUE的情況包括：炎性腸病和嚴重哮喘者口服可的松；心血管病和腎病患者服用利尿劑；注意缺陷多動障礙患兒和發作性睡病的青少年患者服用興奮劑；1型糖尿病患者使用胰島素。
 
雄激素可以提高運動員在比賽時的競技水平，因此患原發或繼發雄激素不足、使用雄激素者若想獲得TUE比較困難，需要獨立推薦人的觀點支持，還需要接受嚴格監測。除了部分遺傳性神經管性水腫的患者之外，在大多數情況下運動員不能夠接受AAS，例如年齡相關的雄激素缺乏。

專題：分析測試助力2008北京奧運