[ESC2015]LDLC：多低算低？該如何降？

LDL（低密度脂蛋白）假說是指過多的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）引發動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）。這個假設是基于動物實驗和流行病學數據，也有單基因遺傳病如家族性高膽固醇血癥的證據支持。正如每個誘發因素一樣，證實其因果關系的最后一步就是通過危險因素的逆轉使得發病率進展得到逆轉。

有力證據顯示，隨著LDL-C水平的降低，可以看到ASCVD事件的減少。由膽固醇治療試驗合作者（CTTC）團隊提供的創造性知識于2005年首次報道，即LDL-C每降低1mmol，患者5年甚至更遠期主要冠脈事件風險就降低23%。這是首個meta分析，其后又有關于糖尿病、強化他汀治療以及一級預防和女性的分析，均證實了LDL假說。

由于CTTC meta分析中的所有研究均為他汀類藥物試驗，一個對立假說——即“他汀假說”被提出來推斷非LDL影響，即所謂的多效性影響導致了終點的降低。由于因果關系的不確定性，AHA/ACC指南推薦使用他汀類藥物，而并不試圖達到某個目標水平。這看起來是合理的，因為沒有其他證據表明非他汀類降脂藥物可以降低主要終點。

今年早些時候，已獲得重要的新證據支持LDL假說。IMPROVE-IT試驗中，非他汀類藥物依折麥布被證實可提供額外獲益，依折麥布組患者LDL-C降至1.4mmol/l而對照組降至1.8mmol/l。重要的是，依折麥布加入后事件發生率的降低與CTTC他汀meta分析的預測完全一樣。

圖 IMPROVE-IT試驗數據：LDL-C降低和臨床獲益

因此，這項研究是支持LDL假說的一大有利論證：1）LDL低一點更好；2）非他汀類藥物可以發揮和他汀類藥物等效的作用。進一步降低LDL-C作用沒有產生其他不良事件。所有數據表明，科學界很可能沒有夸大LDL假說提到的“越低越好”（the lower, the better）。

這是新型藥物PCSK9抑制劑降低LDL-C的重要基礎。這種分子可以將LDL-C降至比辛伐他汀和依折麥布聯合用藥更低的水平。

LDL-C，多低算低？該如何降？上述分析之后，我們也不要忘記世界范圍內還有許多研究，如歐洲/加拿大的DYSIS研究已經表明他汀治療依從性比期望的要低很多。大約每年有7%的患者中斷他汀治療，給許多醫生留下的問題除了“如何降”之外，還有“如何降低治療中斷率”。

與美國指南相比，ESC血脂管理指南保留了LDL-C目標，這可能是一個更好的途徑。

LDL-C，多低算低？該如何降？你怎么看。