【一般資料】
男性，36歲，農民
【主訴】
肛門腫物反復脫出、便血5年。
【現病史】
患者5年前無明顯誘因出現**異物感，自覺便后有腫物脫出，初起可自行還納，后腫物逐漸增大，需要用手還納，還納后不復出現，并出現便后出血，噴射狀，無排便疼痛，無肛周溢液，大便一日一次，無便秘、腹瀉，曾于當地診斷為“內痔”，予外用“痔瘡膏和痔瘡栓”治療，出血停止，腫物無縮小，5年來便后出血反復出現，間斷用藥。為求手術來我院，經門診以“Ⅲ期內痔”收入院。
【既往史】
既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認患有肝炎、結核等傳染病史。否認手術史，輸血史，否認外傷史，過敏史。
【查體】
T:36.9℃，P:68次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。發育正常，營養中等，神志清楚，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，鞏膜及皮膚無黃染，皮膚彈性正常，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運動雙側對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律68次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹平坦，腹式呼吸無減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未及，叩移動性濁音陰性，肝區叩擊痛陰性，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。肛門、外生殖器見外科情況。脊柱四肢無畸形，四肢關節活動正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：肛周皮膚無紅腫、潰瘍及瘺口，肛緣無皮贅，指診直腸下端未及腫物，指套無染血，肛門括約肌未見緊張。鏡下可見直腸前壁粘膜稍松弛。齒線上黏膜于3、7、11點充血隆起，色紫紅，可脫出于肛門外。
【輔助檢查】
血常規示：白細胞：7.07*10^9/L,中性粒細胞比率62.7%，淋巴細胞比率26.90%，中性粒細胞數4.43*10^9/L,淋巴細胞數1.90*10^9/L。血凝四項示：凝血酶原時間12.9Sec，國際標準化比率1.03，部分活化凝血酶原時間30.2Sec，纖維蛋白原3.52g/L，凝血酶時間14.2Sec。
【初步診斷】
Ⅲ期內痔
【診斷依據】
1.中年男性，慢性病程；2.患者5年前無明顯誘因出現肛門異物感，自覺便后有腫物脫出，初起可自行還納，后腫物逐漸增大，需要用手還納，還納后不復出現，并出現便后出血，噴射狀；3.查體：肛緣無皮贅，鏡下可見直腸前壁粘膜稍松弛。齒線上黏膜于3、7、11點充血隆起，色紫紅，可脫出于肛門外。
【鑒別診斷】
1）直腸息肉：腫物蒂小質嫩，色澤鮮紅，而痔相對較硬，表面為皮膚覆蓋，故可鑒別。 2）柔毛管狀腺瘤：可惡變，質地柔軟，活檢病理或大體標本病理可進一步鑒別。
【診治經過】
患者入院后完善各項檢查，無手術禁忌，備皮，溫肥皂水800毫升術前2小時灌腸，術前半小時應用頭孢孟多脂1.0克加入0.9%氯化鈉注射液100毫升靜點預防大腸桿菌感染，肌注阿托品注射液0.5毫克、苯**鈉注射液0.2克，于腰麻下行痔內扎外剝加**括約肌檢擴加痔注射術，術后48小時內應用頭孢孟多脂1.0克，加入0.9%氯化鈉注射液250毫升，靜點日三次，預防大腸桿菌及混合菌感染，并予麻仁潤腸丸潤腸通便治療，術后第二天開始切口換藥，14天出院。
【診斷結果】
Ⅲ期內痔
【分析總結】
本例患者出現肛門異物感，自覺便后有腫物脫出，初起可自行還納，后腫物逐漸增大，需要用手還納，并且還納后不復出現，符合Ⅲ期內痔的診斷，藥物治療可控制出血，但容易反復發作，且對內痔脫出無效，手術治療是徹底治愈的方法。近年來，微創技術迅猛發展，出現多種術式，但是遠期療效有待繼續觀察，痔內扎外剝加肛門括約肌檢擴加痔注射術，作為經典術式，費用低廉，療效確切，遠期效果好，如果術后保持大便正常，可以達到治愈的效果。缺點是術后恢復較慢，平均愈合時間24天，術后疼痛較重，需要定期擴肛，防止肛門狹窄。
病例來源：愛愛醫