近日，廣州呼吸疾病研究所的作者在《中華結核和呼吸雜志》上發表了一篇名為《騎跨型肺動脈栓塞溶栓治療后繼發肺梗死一例》的文章，我閱讀后獲益頗多，在此跟醫學朋友分享我的心得。
患者女，50歲，因“下肢腫脹疼痛半個月，暈厥、氣促4d，胸痛1d”于2015年8月3日入院。
患者2015年8月11日于外院行“清宮術”后陰道流血，給予“酚磺乙胺”靜脈滴注7天，用藥期間右下肢逐漸出現腫脹、疼痛，診斷為“風濕病”給予消炎鎮痛治療后疼痛減輕，但腫脹無改善。3天前突發暈厥，約10秒后意識恢復，自覺氣促、胸悶。下肢彩色多普勒超聲檢查提示：右側股總、股淺、腘靜脈、脛后近端靜脈血栓（完全性），診斷“下肢靜脈栓塞”。
轉至上級醫院給予抗凝治療依諾肝素鈉0.4ml皮下注射，12h/次，患者凌晨自覺右側胸痛，行CT肺動脈造影（CTPA）檢查提示：雙側動脈主干栓塞，騎跨型肺栓塞，未見明顯肺梗死（圖1-3），為進一步診治轉入我院。既往史：甲亢3年，規律服用“甲巰咪唑”治療，半年前曾經出現消退疼痛、腫脹自行好轉未就醫。否認腦血管意外、高血壓病史，近期無手術史，無服用避孕藥、雌孕激素及糖皮質激素史。值得注意的是，其母親和2位妹妹均有下肢深靜脈血栓栓塞病史。
插入筆者話：我第一次聽說騎跨型肺動脈栓塞還是在讀大學時的病理學課堂上，當時就問老師如果碰到騎跨型的栓塞，怎么辦。病理學老師有點為難，說這種情況九死一生了，你即使開胸手術也來不及解決問題。現在回想起來，病理學老師有說的不對的地方，首先并不是所有騎跨型栓塞患者都十分危急，也就是說患者可能血流動力學還是穩定的。其次，處理騎跨型栓塞的方法首選溶栓治療，對于存在溶栓禁忌癥或溶栓失敗的，才考慮行外科肺動脈血栓切除術，也可經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術。
這個患者前后住了3家醫院（基層醫院，當地上級醫院，廣州呼研所），在基層醫院的時候，患者已經有下肢腫痛，并且出現過了暈厥（約10s后意識恢復），自覺氣促、胸悶，這時候其實已經發生了肺栓塞，但當時只做了下肢彩超（右側股總、股淺、腘靜脈、脛后近端靜脈血栓（完全性）），而沒有做胸部CT，估計是條件受限。后來轉至當地上級醫院，轉后也并無立即做CTPA檢查，而是到了凌晨，患者自覺右側胸痛的時候才急查的CTPA，顯示騎跨型肺栓塞。這時候其實已經明確診斷的了，為進一步診治才轉來呼研所。
回到原文：轉入呼研所后，完善了相關檢查（如上表），根據動脈血氣所見還是有低氧血癥的，氧分壓不低是因為在吸氧（3L/min）；D二聚體顯著升高，這也負荷肺栓塞栓塞癥的表現；因為患者有胸痛、暈厥，也要警惕冠心病的可能，所以也查了心肌酶、肌鈣蛋白等，但無明顯異常；心臟彩超也提示肺動脈高壓，但不嚴重，但沒有看到血栓；既往肺栓塞栓塞癥診斷已經明確，那么下一步就是求因，所以呼研所也在尋找發生DVT和PTE的誘發因素，但患者并沒有制動、創傷、腫瘤、長期口服激素等情況，主診醫師也考慮了易栓癥的可能，并進行了相關檢查。
根據2014年歐洲急性肺栓塞指南，患者血流動力學穩定，風險評估屬于中高危組（圖5）。轉入呼研所后，依據指南，密切觀察下再繼續給予低分子肝素抗凝（依諾肝素鈉0.6ml，q12h），劑量較前增大。
但是，很可惜，在加大抗凝劑量后，患者病情并沒有緩解，入院第2天氣促較前加重，查體見呼吸急促，三凹征，呼吸27次/分，SpO2 90%（FiO2 4L/min），血壓103/62 mmHg。考慮病情加重，為避免病情惡化經家屬簽字同意后給予rt-PA 50mg，2h方案溶栓治療。
溶栓過程順利，且溶栓后患者氣促明顯緩解。復測SpO2 96%(FiO2 2/L)，血壓113/71 mmHg，間隔2h復測APTT減至60s后給予序貫低分子肝素（劑量同前）抗凝治療。
本以為一切就這么愉快地結束了。
因為診斷是明確的，治療也是跟著指南走，先進行危險分層（中高危），然后抗凝治療，但第二天患者病情加重，于是給予補救性再灌注治療（溶栓），溶栓后氣促、低氧血癥等顯著緩解。
不曾想，溶栓后第2天（入院第3天）患者出現左季肋區疼痛明顯，深呼吸加重，其他查體無異常，排除了急性冠脈綜合征及常見的急腹癥，給予止痛治療效果不佳。溶栓后第4天復查胸部CTPA對比溶栓前CT示：
至此，患者左季肋區疼痛考慮為肺梗死所致，原因是溶栓后肺動脈內血栓分解脫落栓塞遠端肺動脈，導致肺梗死。
真相終于大白。
繼續予以足量低分子肝素抗凝、吸氧、止痛等對癥支持治療，癥狀逐漸好轉，繼續治療1周后下肢血栓較前減少，9月13日出院，出院給予口服利伐沙班15mg，bid，連續服用3周后改為20mg，qd。
但還有一個問題，就是病因。患者發生肺栓塞栓塞癥的病為何？結核患者母親及妹妹均有下肢深靜脈血栓病史，考慮易栓癥可能，建議進一步行基因檢測及家人行易栓癥檢查，但因經濟原因未能進行。如果易栓癥診斷明確，患者需要終生抗凝治療。
筆者學習心得：
1、肺血栓栓塞癥的臨床表現，教科書都在說“三聯征”（呼吸困難、胸痛、咯血），但僅見于20%的患者。本例是暈厥為首發癥狀，后出現胸痛、氣促。筆者上個月也診治了一名肺栓塞患者，該患者也是因為突發暈厥送入院，查心肌酶無明顯改變，但心電圖有典型的SIQIIITIII（即I導聯S波加深，III導聯出現Q/q波及T波倒置）改變。這也再次提醒我們臨床醫生，遇見暈厥的病人，絕對不能漏掉肺栓塞，應當將D二聚體、心電圖作為暈厥查因的常規項目。
2、心電圖的變化，如上可見，筆者的這個肺栓塞心電圖是有改變的（SIQIIITIII），所以接診醫務人員立即警惕了肺栓塞可能。但呼研所這個騎跨型肺栓塞病例，心電圖倒沒多大異常。這也跟指南描述一樣：大多數肺栓塞病例的心電圖都是非特異性異常。有研究表明，典型急性肺栓塞心電圖表現為（SIQIIITIII）在臨床上占37.11%。或許心電圖的更重要意義在于排查急性心肌梗死。
3、對于騎跨型肺栓塞的治療原則與其他類型肺栓塞相同，當血流動力學不穩定時需及時溶栓，而血流動力學穩定時可給予足量抗凝治療，但必須密切觀察，如果病情變化需及時調整治療方案，正如本例一樣，最終需要進行溶栓治療。
4、溶栓治療后癥狀緩解，不意味著可以長吁一口氣了，仍需密切觀察。如本例發生了肺梗死。當患者癥狀重新出現時，我們需重新認真評估病情。