病例資料
患者，女性，69歲，因“雙下肢水腫2個月”人院。
入院前2個月患者無明顯誘因出現雙下肢水腫，自覺尿量無較前減少，無發熱、皮疹、關節痛等，偶感腹脹、夜間胸悶，夜間可平臥人睡。入院前4d院外査尿蛋白2+，尿紅細胞滿視野，24h尿蛋白2.3g，血白蛋白 24.6g/L，血肌酐 39.5umol/L，為進一步診治收人本院。
既往高血壓病史5年，規律服用硝苯地平（拜新同）30 mgQd，坎地沙坦酯分散片4 mgQd治療.血壓控制在140/70 mmHg左右2年前檢査發現貧血（具體不詳），體質量逐漸下降，間斷感心悸，偶伴胸悶，自摸脈搏偏快，半年前間斷；出現腹瀉，每日3~5次黃色不成形軟便，上述癥狀均未進一步診治。
2年前因情緒淡漠在北京大學第六醫院診為抑郁癥，開始規律服用鹽酸氟西汀（百憂解）20 mgQd+富馬酸座硫平片50 mgQn治療，病情尚平穩。否認糖尿病，冠心病'肝炎'腫瘤等疾病病史。
入院査體：T37.4℃，血壓140/60 mmHg。全身皮膚黏膜無皮瘆.淺表淋巴結未觸及腫大。雙眼球輕度外A，雙側甲狀腺I度腫大，無震顫及血哲雜音，心率90~100次/min，律不齊，肺部及腹部陰性，雙下肢重度可凹陷性水腫。
實驗室檢査：尿相位差鏡檢RBC80~90個/HP，變形RBC95%；24h尿蛋白量2.88 g。
血常規：WBC 3.72x109/L，Hh 86g/L，PLT84xl09/L。血BUN 6mmol/L，Scr71umol/L[eGFR=85.7ml.min-1.(1.73m2)-1]，Alh 25 g/L，TC 2.9 mmol/L，TG 0.88 mmol/L，類風濕因子、補體正常，自身抗體陰性。血清，尿免疫同定電泳未見M蛋白。
甲狀腺功能示：TT4 262.8 ug/L，TT3 4.5 ug/L，FT3 13.87 ng/L，FT4 60.8 ng/L，TSH<0.008 mlU/L，抗中狀腺過氧化物酶抗體（TPOAh)236.6 U/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAh)>500.0 U/ml，促甲狀腺激素受體抗體（TRAh) 62.7 IU/ml(正常值0-30 IU/ml)。
甲狀腺B超示：雙葉彌漫對稱性腫大，腺體血流信號豐富，呈“火海樣”改變。ECG示陣發房顫，室性早搏、房性早搏。雙腎B超大小正常，結構清晰。
入院主要診斷：血尿、蛋白尿，Graves病。
入院后行腎穿刺活檢，病理顯示：光鏡下9個腎小球，1個全球性硬化，系膜區細胞和基質有彌漫性輕-中度增生，內皮細胞彌漫增生，毛細血管袢內有炎性細胞滯留，部分基底膜增厚，見圖1。腎小管上皮細胞有顆粒變性，部分萎縮，伴有周圍間質慢性炎細胞浸潤和纖維化。小血管內皮細胞腫脹，管壁增厚。
免疫熒光：6個腎小球，IgA(3+)、C3(3+)，IgM(2+)，余陰性，系膜區團塊，顆粒樣，伴節段性毛細血哲壁顆粒樣沉積，見圖2。
電鏡：腎小球系膜細胞和內皮細胞彌漫增生，系膜區團塊狀電子致密物沉積，基底膜無明顯病變，上皮足突大部分融合，見圖3。
免疫組化：甲狀腺球蛋白抗原（TG)染色陰性。
病理診斷：毛細血管內增生性IgA腎病。
治療：考慮不排除腎臟病變與Graves病有關，且患者高代謝癥狀明顯，暫不考慮加用激素治療，予甲巰咪唑15mgQd口服治療甲亢，同時給予ARB類藥物降壓、降蛋白尿。
1個月后患者體溫恢復正常，心悸、腹瀉等癥狀好轉，下肢水腫明顯減輕，復查甲狀腺功能檢查示TSH<0.008 mIU/L、FT3 6.47 ng/L、FT4 29.9 ng/L，但24h尿蛋白量4.83 g，尿RBC25~35/Hp，血Alb28g/L，加用甲潑尼龍片32 mgQd口服。
治療2個月后復查24h尿蛋白量降至0.76g，血Alb35g/L，激素服用2個月后開始減量，總療程至半年停藥，期間多次復查尿蛋白和尿潛血陰性，監測血糖、肝功能、腎功能、甲狀腺功能均正常。
討論
IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN)是一種常見的腎小球疾病，病理表現多樣，以系膜增生為主要表現，少數患者可以毛細血管內皮細胞增生為主，即毛細血管內增生性IgA腎病（endocapillaryproliferative IgA nepln-opathy，EPIgAN)。
Liu等報道EPIgAN占成人IgAN的5.1%。毛細血哲內皮細胞增生常被看作腎臟病理活動性標志之一.與非EPIgAN比較，EPIgAN臨床更多表現出急性期特點，蛋白尿水平更高，病理上伴隨的細胞性新月體等急性病變更多本例患者起病偏急，臨床表現為大量蛋A尿伴鏡下血尿，.腎小球內彌漫內皮細胞增生.而腎組織慢性化改變不多，與上述描述較為符合。
除原發性IgAN，繼發于全身系統性疾病的腎小球疾病也可表現為EPIgAN，目前報道的有紫癜性腎炎，乙肝相關性腎炎，IgA為主型感染后腎、球腎炎等。
甲狀腺疾病也是腎臟病常見的繼發因素之一。Graves病與橋本甲狀腺炎，原發性中狀腺機能減退癥典同稱為自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD)，AITD可伴發腎臟損害，文獻報道其發生率可達11%~30%oAITD與腎病究競是因果關系還是并發的兩種疾病尚無定論。
一般認為，同時存在AITD和腎臟損害，排除糖尿病腎病'肝病，系統性紅斑狼瘡，多發性骨髓瘤等繼發腎臟疾病.需考慮AITD相關腎病可能；若甲狀腺相關蛋白染色陽性則更能明確診斷動物實驗及人類腎組織已找到甲狀腺相關抗原抗體復合物沉積在腎小球系膜區和（或）上皮下，與腎小球損傷有關。
因此，甲狀腺相關蛋，作為內源性抗原在AITD相關的免疫復合物型腎小球腎炎中可能起到重要作用。AITD相關腎病報道中，腎組織甲狀腺球蛋白（TG）染色最有臨床意義，但陽性率并不高，推測可能抗原位點被免疫復合物掩蓋或其他甲狀腺相關抗原介導腎臟損害。Graces病伴腎小球疾病報道最多的是膜性腎病，伴IgAN報道不多。
王健英等報道2例Graves病并發IgA腎病，但病理改變為典型的系膜增生為主，而非毛細血管內皮細胞增生，與本例不同。目前，尚無Graves病伴EPIgAN的類似報道，其機制尚不明確，筆者認為可能與循環中甲狀腺相關抗原抗體復合物激活的免疫炎性反應有關。
AITD相關腎病的治療并無統一標準，根據其發病機制首先需控制AITD，減少致病抗原來源。AITD相關腎病表現為大量蛋白尿的患者，單純抗甲狀腺疾病治療效果往往不佳，根據蛋白尿多少和病理類型可考慮加用激素或激素聯合免疫抑制劑治療。
王建英等使用小劑量環孢素A聯合激素治療2例Graves病并發系膜增生性IgA腎病，蛋白尿均轉陰，并且有利于控制甲亢病情。針對AITD并發EPIgAN的治療經驗尚少，有研究認為激素等免疫抑制劑對于腎功能正常的原發EPIgAN患者能夠持續降低尿蛋白，穩定腎功能，減輕內皮細胞增生，而腎功能異常者往往效果不佳。
本例患者年齡偏大，初診時高代謝癥狀明顯，先予抗甲狀腺及血管緊張素受體阻斷劑（ARB)類藥物控制病情效果不佳，加用激素治療后尿蛋白轉陰，腎功能穩定，也有利于甲亢的控制。