上海：明年起職工醫保個人賬戶可購買商業保險

　　12月22日，上海市政府印發《上海市人民政府關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》(以下簡稱《通知》)，從2017年1月1日起，上海市職工基本醫療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結余資金購買商業健康保險。

　　業內人士表示，此次政策的出臺，是職工醫保個人賬戶改革的地方實踐取得重大突破，也為商業保險全面參與職工醫保個人賬戶改革打下堅實的基礎。

　　盤活職工醫保個人賬戶

　　醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合，是我國建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則之一。城鎮職工基本醫療保險制度建立十多年來運行平穩，但醫保個人賬戶基金結余率高的問題一直存在。今年10月，中共中央、國務院印發了《健康中國2030規劃綱要》，明確提出“改進職工醫保個人賬戶。”

　　在上海，職工醫保個人賬戶支付范圍一直被進行嚴格管理，賬戶資金余額沉淀龐大，且增速快。據官方披露信息，截至2014年底，上海職工基本醫療保險個人賬戶累計結余高達470.3億元。

　　為更好地發揮商業保險的保障作用，提高個人賬戶資金使用效率，提升上海市民的醫療保障水平。2015年初，上海保監局組織行業進行了專項市場調查，全面了解醫保參保人員的需求。市場調查組共走訪2000余家企業、1000余戶家庭，共收回有效問卷21582份。受訪市民普遍對此項政策普遍表示歡迎，對自費費用、重大疾病等方面的保險需求比較強烈。

　　基于此，2015年上海保監局先后向上海市政府上報了《關于個人醫保賬戶資金購買商業健康保險市場調查情況的報告》及《關于醫保個人賬戶資金購買商業健康保險試點項目保險方案建議的報告》，并在上海保險業及上海市相關政府部門廣泛征求意見，不斷完善相關保險產品設計。

　　此次《通知》的下發既是對百姓提升醫療保障水平訴求的回應，也是商業健康保險對接基本醫保體系的一次重要探索。《通知》指出，“上海市職工基本醫療保險參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金，為本人購買經中國保險監督管理委員會批準的、上海市政府同意的商業醫療保險專屬產品。”

　　上海保監局相關負責人表示，此項政策的正式實施將進一步發揮保險業的保障功能，對全國具有一定的示范效應：從政府角度看，有助于城鎮職工基本醫保制度持續穩定發展，提高個人賬戶資金使用效率。從保險行業角度看，有助于進一步擴大商業保險覆蓋面，更好地發揮其在多層次醫療保障體系中的作用。從受保障人群看，有助于解決困擾患者的醫保外自費費用負擔和重大疾病醫療費用負擔，有效化解城鎮職工“因病致貧、因病返貧”風險。

　　個人醫療保額增加30萬

　　為切實讓百姓感受到政策紅利，在保監會的支持下，上海保險業針對此項政策開發了兩款“低保費、高保障”的專屬商業保險產品。

　　據了解，兩款產品中，一款是住院自費費用保險產品，為全國首款覆蓋老年人群的住院自費費用個人健康保險產品，客戶在上海市醫保定點公立醫院普通部或質子重離子醫院住院治療期間，所發生的合理且必要的自費醫療費用，按50%的比例進行賠付；另一款重大疾病產品，是改進型重大疾病，在擴展市場上現有產品保障病種范圍的基礎上，保費大幅低于市場同類產品價格。

　　據悉，如果參保人同時購買兩款產品，上海職工個人的住院自費醫療保障、個人重大疾病保障當年度內將最多增加30萬保額。同時，上海保險業將每兩年對上述產品進行回溯，盡可能讓利給廣大參保人，力爭擴大政策受益面。

　　“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”，為讓百姓享受更加便捷保險服務，上海保險業在產品購買、身份校驗、理賠等服務環節也進行人性化的創新：人臉識別技術簡便了投保人驗證身份的手續，免去了投保人手持醫保卡到醫保柜面人工校驗的奔波；無紙化投保流程加快了投保流程時效，投保人直接在線提交投保申請，經校驗后直接承保生效；保險公司還將充分運用先進信息技術手段，整合線上線下資源，為參保人提供及時、便捷的理賠服務……

　　“上海模式”雛形初現

　　上海個人賬戶政策的實施，潛在參保人群將達1300萬人，加上2014年實施的城鄉居民大病保險制度覆蓋的340萬人，上海市已基本實現商業保險在城鎮職工和城鄉居民醫療保障體系全覆蓋。

　　近年來，上海保險業著力推進服務民生保障重點工作，逐步走出具有上海特色的商保服務民生保障新模式，“上海模式”雛形初現。

　　上海保監局相關負責人表示，“上海模式”特點在于突出三個注重，即注重全局思維，樹立大局意識；注重制度創新，促進轉型升級；注重客觀規律，推動行穩致遠。

　　在此前實施的城鄉大病保險制度中，上海保監局會同有關部門積極探索病種保障模式，突出“保大病”的做法，取得了較好效果。此次個人賬戶購買商業保險的政策推動中，上海保監局牽頭組織來自部分保險公司、再保公司、政府部門等專家成立工作組，全面承接市場調查、產品設計、數據測算、流程設計、專家評審、再保安排等工作，通過機制創新，有效地解決產品、服務、風控等諸多難點問題，成功破解與基本醫保完全對接的個人自費費用和重大疾病保險產品的這一難題。

　　上海保監局相關負責人表示，遵循經營規律是保險機構承辦政府民生保障項目實現可持續的前提。在推動重大民生保障項目中，上海保監局始終遵循這一規律，發揮保險公司的主體作用，既要做好地方政府的參謀助手，也要做好行業正當訴求的維護者，更要做好保險消費者合法權益的保護者。下一步，上海保監局將在中國保監會的正確領導下，推動行業研發城鄉居民住院自費費用、商業長期護理保險等產品，創新健康保險服務，不斷擴大商業健康保險覆蓋面，提高老百姓的獲得感。