中國重癥肌無力診斷和治療專家共識

  重癥肌無力（MG）是指乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜AChR的獲得性自身免疫性疾病，其發病原因包括自身免疫、被動免疫（暫時性新生兒MG）、遺傳性（先天性肌無力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素，平均年發病率約為7.40/百萬人（女性7.14/百萬人。男性7.66/百萬人），患病率約為1/5000.MG在各個年齡階段均可發病。發病率呈現雙峰現象，在40歲之前女性發病高于男性（男：女為3:7），在40——50歲之間男女發病率相當，在50歲之后男性發病率略高于女性（男：女為3:2）。

    1 臨床表現和分類

    1.1 臨床表現

    某些特定的橫紋肌群表現出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，晨輕暮重，持續活動后加重，休息后可緩解。眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是MG最為常見的首發癥狀（見于50%以上的MG患者），還可出現交替性或雙側上瞼下垂、眼球活動障礙，通常瞳孔大小正常。面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌無力可致咀嚼困難。咽喉肌無力可致構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞。頸部肌肉無力可致抬頭困難。肢體各組肌群均可出現肌無力癥狀，以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發紺。

    1.2 臨床分類按改良Osserman分型分為5型：

    （1）I型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌。無其他肌群受累和電生理檢查的證據。

    （2）Ⅱ型：全身型。有一組以上肌群受累。包括ⅡA型和ⅡB型兩種。

    ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽構音障礙，生活能自理。

    ⅡB型：中度全身型。四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累。通常有咀嚼、吞咽和構音困難，自理生活困難。

    （ 3）Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快。發病數周或數個月內累及咽喉肌，半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

    （4）IV型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展。兩年內逐漸由I、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。

    （5）V型：肌萎縮型，起病半年內可出現骨骼肌萎縮。

    2 實驗室檢查

    2.1 藥理實驗

    成人皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明1.0——1.5mg,可同時皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應；兒童可按體質量0.02——0.03 mg/kg進行皮下注射，最大劑量不超過1 mg.注射前可參照MG臨床絕對評分標準記錄一次單項肌力情況，注射后每10 min記錄1次，持續記錄60 min.以改善最顯著時的單項絕對分數。依照下列公式計算相對評分：相對評分=（試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分）/試驗前該項記錄評分×100%.當相對評分<25%為陰性，25%——60%為可疑陽性。>60%為陽性。

    2.2電生理檢查

    2.2.1 低頻重復神經電**（RNS）：

    常規檢查的神經包括面神經、副神經、腋神經和尺神經。持續時間為3 S,結果判斷用第4或5波與第1波相比，當波幅衰竭10%或15%以上為異常，稱為波幅遞減。服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥12——18 h后做此項檢查。但要充分考慮病情。與突觸前膜病變鑒別時需要進行高頻RNS檢測。**頻率通常為10——20 Hz.結果判斷主要依據波幅遞增的程度，當遞增大于100%為異常，稱為波幅遞增。高頻**RNS通常用易化低頻RNS取代。

    2.2.2單纖維肌電圖（SFEMG）檢查：

    使用特殊的單纖維針電極通過測定“顫抖”（Jitter）研究神經-肌肉傳遞功能，“顫抖”通常為15——35us;超過55 us為“顫抖增寬”,一塊肌肉記錄20個“顫抖”中有2個大于55us則為異常。出現阻滯（block）也判斷為異常。SFEMG并非常規的檢測手段，因其敏感性較高，主要用于RNS未見異常的眼肌型MG或臨床懷疑MG患者。

    2.3血清學檢查

    （1）AChR抗體：

    約30%——50%的單純眼肌型MG患者可檢測到AChR抗體。約80%——90%的全身型MG患者可檢測到AChR抗體。抗體檢測陰性者不能排除MG的診斷。

    （2）抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體：

    部分AChR抗體陰性的全身型MG患者可檢測到抗一MuSK抗體，其余患者可能存在某些神經肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過低現有手段無法檢測。

    （3）抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。伴有胸腺瘤或病情較重且對治療不敏感的MG患者中此類抗體陽性率較高。

    2.4胸腺影像學檢查

    約15%左右的MG患者同時伴有胸腺瘤。約60%左右MG患者同時伴有胸腺增生，約20%——25%胸腺瘤患者可出現MG癥狀，縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達94%.

    3診斷與鑒別診斷

    3.1診斷

    （1）臨床特征：

    某些特定的橫紋肌群肌力表現出波動性和易疲勞性。通常以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重。持續活動后加重。經休息后緩解。

    （2）藥理學特征：

    皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時的單項絕對分數計算相對評分，各單項相對評分中有一項陽性者，即為新斯的明試驗陽性。

    （3）電生理學特征：低頻RNS檢查示波幅遞減10%或15%以上；SFEMG檢測的“顫抖”增寬伴有或不伴有阻滯。

    （4）血清學特征：檢測到AChR抗體。