重癥肌無力藥物治療的選擇、時機、劑量及注意事項

　　重癥肌無力是最常見的獲得性神經—肌肉接頭疾病。文中對重癥肌無力的藥物治療做綜述，介紹各種重癥肌無力治療藥物的特點和臨床研究證據；藥物的常用劑量、維持劑量、起效時間、使用的注意事項等。對重癥肌無力的治療流程和肌無力危象的處理流程做介紹。

　　MG的對癥治療

　　1. 膽堿酯酶抑制劑

　　從20世紀初期至50年代中期，在引入吡啶斯的明之前，新斯的明是最常用的乙酰膽堿酯酶抑制劑。

　　吡啶斯的明是一種合成的乙酰膽堿酯酶抑制劑，能抑制突觸間隙中乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）神經遞質的水解。這種藥物增強了神經-肌肉接頭中ACh和AChR之間的相互作用。吡啶斯的明不透過血腦屏障，對中樞神經系統毒性小，對眼肌型和全身型MG均有一定療效。

　　吡啶斯的明一般起始劑量：白天60mg，q6h（表1）；劑量可滴定至60-120mg，至q3h，以最大程度減輕臨床癥狀，但在較高劑量下吡啶斯的明不良反應會更多見。起效時間為15-30min，持續時間3-4h。對于那些在夜晚或早晨醒來有肌無力癥狀的患者，可以在睡前服用吡啶斯的明緩釋片180mg。

　　但由于吸收不均勻導致效果并不理想，故臨床上未普遍使用。胃腸道不良反應以腹部絞痛、大便溏薄、腸胃脹氣等多見，其他不良反應包括出汗增加、肌肉抽搐和痙攣。MG危象是這類藥物的相對禁忌證，因為乙酰膽堿酯酶抑制劑能增加氣道分泌物并使氣道管理更加困難。高劑量的乙酰膽堿酯酶抑制劑可反常導致肌無力及呼吸功能不全惡化，臨床稱之為膽堿能危象。然而，在目前有著大量有效免疫治療方案的情況下，臨床醫生不再采用高劑量的乙酰膽堿酯酶抑制劑治療方案，所以臨床已很少見到膽堿能危象發生。

　　吡啶斯的明可以長期使用，其療效不會隨著時間的推移而減少。對毒蕈堿樣不良反應的出現，可選方案：口服甘草酯1mg、莨菪堿0.125mg或洛哌丁胺2mg減少不良反應，可與吡啶斯的明同服，每天最多3次。

　　2. 乙酰膽堿酯酶抑制劑

　　乙酰膽堿酯酶抑制劑在不同MG亞組患者中的療效不完全相同。肌肉特異性激酶（MuSK）自身抗體陽性的患者較AChR自身抗體陽性的患者對此類藥物有效率低。對青少年MG患者的療效可能顯著。對眼肌型MG患者，尤其是復視患者療效不理想。上瞼下垂比眼肌麻痹易獲得改善。對復視患者的療效有限，一定程度的復視會持續存在，除非眼球運動完全恢復。

　　3. 皮質類固醇激素

　　 皮質類固醇激素是首個廣泛應用于MG的免疫抑制劑。MG治療首例有效的報告使用了高劑量潑尼松（100mg/d或100mg，隔日）。早期臨床研究顯示潑尼松對肌無力患者有戲劇性效果，≥80%的患者顯示緩解或顯著改善臨床癥狀。盡管隨機對照臨床試驗的證據仍然有限，藥物不良反應在臨床依然是個棘手的問題，但皮質類固醇激素仍然被認為是最有效的口服免疫抑制劑，被廣泛推薦為MG的一線治療。

　　已知皮質類固醇激素通過減少白細胞的內皮黏附和減少炎性細胞因子的產生而對免疫應答具有廣泛的抑制作用，但在MG治療中其確切的作用機制仍不十分清楚。關于皮質類固醇激素治療對AChR抗體效價影響的研究已經得出與抗體效價改變的結果不一致的結論。提示MG中皮質類固醇激素對細胞免疫的影響似乎更大。

　　皮質類固醇激素用藥數天內就可以起效，大多數患者在頭2周內可感覺到癥狀改善。在治療的前6個月癥狀改善最為明顯，有些可能需要歷時長達2年或更長時間獲得最大療效。口服皮質類固醇激素主要有兩種給藥方法：高劑量、快速治療誘導方案和低劑量、慢滴定方案（表1）。

　　低劑量、慢滴定方案也適用于輕癥MG患者，包括眼肌型MG或輕中度MG患者。在低劑量方案中，潑尼松10mg/d為起始劑量，每5-7d增加10mg，達峰值劑量1.0-1.5mg/kg/d（可達60-100mg）。第3種方案是基于嗎替麥考酚酯的研究，患者服用固定劑量的潑尼松20mg/d，觀察癥狀變化，若無改善就增加劑量。建議進一步研究不同的潑尼松給藥方案在MG的有效性。

　　每日使用潑尼松也是肌無力危象患者和癥狀惡化但尚未處于肌無力危象患者的治療方案，使用幾個月后，當患者癥狀開始顯著改善時，可改用潑尼松隔日給藥方案。糖尿病和高血壓病患者可以分別采用每日長效類固醇激素方案，以避免血糖和血壓的大幅波動。

　　在眼肌型MG患者使用皮質類固醇激素治療一直存在爭議，需要權衡由復視和上瞼下垂引起的明顯功能損害與長期使用皮質類固醇激素引起全身性不良反應的風險。一些回顧性研究提供的證據表明免疫治療（包括皮質類固醇治療）可以降低眼肌型MG患者發生全身性MG的風險。

　　長期皮質類固醇激素治療的不良反應范圍很廣。包括體重增加、糖尿病、高血壓病、眼病（白內障和青光眼）、骨質疏松和神經精神障礙。因此在開始治療之前，應與患者及家屬或其保健醫生討論潛在的可能出現的并發癥，并制定預防和監測計劃。

　　其他免疫抑制劑

　　1. 硫唑嘌呤

　　 硫唑嘌呤是嘌呤合成的細胞毒性抗代謝物，抑制DNA和RNA合成、細胞復制和淋巴細胞功能。硫唑嘌呤已經成為治療MG最廣泛被接受的用于減少皮質類固醇激素劑量的免疫抑制劑。與其他方案比較，硫唑嘌呤具有更好的耐受性，但其臨床應用的主要挑戰是起效時間很長，達6-18個月。

　　硫唑嘌呤可以用于經皮質類固醇激素治療控制不佳的全身型MG患者；或者有皮質類固醇激素治療相對禁忌證的患者（如高血壓病、糖尿病和骨質疏松癥），出現皮質類固醇激素嚴重不良反應的患者，也被用于眼肌型MG但不耐受類固醇激素治療的患者。

　　硫唑嘌呤的起始劑量為50mg/d（表1），繼以每2-4周增加50mg，逐漸達到2-3mg/kg/d的目標劑量。應在啟動治療時檢測血細胞計數和肝功能，然后為每月檢測。白細胞數減少是監測骨髓抑制的重要指標，肝功能包括丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶等。如果白細胞數＜4000/mm3，建議減少硫唑嘌呤劑量；如果白細胞數＜3000/mm3，建議停止用藥。監測絕對中性粒細胞計數，可以確保免疫力不會過于低下；若淋巴細胞減少至500-1000/mm3時對控制MG也有幫助；天冬氨酸轉氨酶或丙氨酸轉氨酶水平升高建議停藥，肝酶恢復正常時可以重啟治療。

　　10%-20%的服用硫唑嘌呤患者會產生特殊的藥物反應，表現為發熱、不適和食欲不振的流感樣綜合征，通常在藥物啟用后的1-2周發生。如果發生藥物不良反應，應立即停用硫唑嘌呤，癥狀會在1-2d減輕。但若重新啟動硫唑嘌呤治療，這種反應的復發風險會很大。

　　有學者提出在硫唑嘌呤啟用之前進行硫代嘌呤甲基轉移酶（thiopurine methyltransferase，TPMT）表型或基因型檢測，或可預測白細胞減少的風險。

　　2. 嗎替麥考酚酯

　　嗎替麥考酚酯是一種有效的單磷酸脫氫酶抑制劑。與其他新的免疫抑制劑類似，嗎替麥考酚酯在移植醫學中獲得作為抗排斥藥物的初步經驗之后被引入神經-肌肉疾病治療。嗎替麥考酚酯抑制鳥苷核苷酸合成，從而抑制B細胞和T細胞。幾項回顧性研究表明嗎替麥考酚酯具有良好的耐受性、替代潑尼松的效果以及對疾病的有效控制率（70%左右）。此外，與硫唑嘌呤比較，嗎替麥考酚酯臨床起效時間更快（約為11周）。

　　然而，在大型多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗研究中未能證明嗎替麥考酚酯加用潑尼松治療對控制MG更有效。嗎替麥考酚酯的回顧性和隨機試驗數據的不一致性有幾種可能的解釋：最主要的是潑尼松20mg的治療效力可能被低估，掩蓋了嗎替麥考酚酯的治療效果；也有可能與臨床試驗期不足以展現嗎替麥考酚酯效果的發揮有關，或者所研究的對象為輕癥MG患者，以至于不需要使用潑尼松和嗎替麥考酚酯兩者同時進行治療。然而，另有回顧性研究提供了對嗎替麥考酚酯有益的證據，但證據的強度弱于之前的隨機對照研究。盡管有2項陰性研究結果面世，嗎替麥考酚酯依然被列為治療MG國際共識指南的一部分。

　　最常用的治療方案是嗎替麥考酚酯1000-1500mg/d，分2次服用（表1）。主要不良反應有：腹瀉、惡心、感染和白細胞減少。在治療開始時和之后每月都應密切監測白細胞計數，參考使用與硫唑嘌呤相同的劑量調整方案。嗎替麥考酚酯具有致畸性，懷孕期間禁用嗎替麥考酚酯，孕婦在懷孕頭3個月有較高的流產風險。關于增加淋巴細胞增殖性疾病的潛在風險，目前僅限于個例報告。

　　3. 環孢素（cyclosporine）

　　 環孢素是用于抑制同種異體移植排斥反應的藥物，干擾鈣調神經磷酸酶信號，抑制包括白細胞介素-2和γ干擾素在內的細胞因子分泌，并干擾T輔助細胞的活化。環孢素是在2個小型雙盲、隨機、對照試驗中被證明對治療全身性MG的第一種有效免疫抑制劑。

　　急性、進展性腎毒性和高血壓病是限制環孢素耐受性的主要因素。超過1/4患者的血清肌酐水平增加（平均48%），并且因不良反應的累積導致35%患者在2年內停止治療。也有證據表明環孢素與皮膚病和其他惡性腫瘤風險增加有關。除了加強皮膚監測和限制日照暴露的措施外，在開始治療之前，應仔細篩查個體的腫瘤風險。環孢素的其他不良反應有多毛癥、震顫、牙齦增生、感覺異常、頭痛和肝毒性。

　　環孢素的起始劑量通常為3mg/kg/d（劑型為100mg膠囊），見表1。70kg體重的患者通常分2次服用200mg。與皮質類固醇激素相似，目標是將環孢素減少至維持治療效果的最低劑量。應監測（谷）濃度（保持在＜300ng/mL）以及血清肌酐、血尿素氮和肝功能指標。由于藥動學不同，不應混用不同的環孢素制劑。多種藥物與環孢素有藥物相互作用導致血清藥物濃度不穩定，因此在開始使用環孢素之前應理清患者的合并藥物。

　　4. 他克莫司（tacrolimus）

　　與環孢素類似，在一個小型隨機研究所顯示的結果表明他克莫司對MG也有治療作用。另一項研究中，13例（7-13歲）MG患兒對潑尼松療效不佳而改用他克莫司1-2mg/d治療，為期1年，潑尼松劑量明顯減少。采用QMG、MG手動肌力測試、MG日常生活活動能力和抗AChR抗體滴度降低評估MG癥狀是否改善，大多數患兒能夠完全停用潑尼松。

　　5. 甲氨蝶呤（methotrexate）

　　甲氨蝶呤是一種抑制二氫葉酸還原酶的葉酸類抗代謝物。當大劑量甲氨蝶呤作為癌癥化療方案的一部分時，甲氨蝶呤具有確切的細胞毒性作用；低劑量時甲氨蝶呤可誘導免疫調節。其作用機制尚不完全清楚。

　　多項研究表明硫唑嘌呤和甲氨蝶呤在2年期間具有相似的療效，而且甲氨蝶呤更具有成本優勢。此外，使用其他意向治療方法的析因分析（最近劑量結轉，最壞/最高劑量結轉）顯示甲氨蝶呤組患者的QMG、MG日常生活活動能力和MG綜合評分顯著降低。與嗎替麥考酚酯試驗研究一樣，該研究也被提出存在以下問題，即該藥物是否無效，或者該試驗的敏感度是否受到同時使用皮質類固醇激素治療、隨訪時間不夠長、樣本量較小、或者受選擇不正確的意向治療設計的限制。

　　甲氨蝶呤劑量以每周10mg開始，在2個月內滴定至每周20mg（表1）。同時給予葉酸1mg/d預防口腔炎，監測骨髓抑制和肝毒性的各項指標。甲氨喋呤在可能懷孕的婦女中嚴格禁用，肺部疾病患者中應謹慎使用，其可能與肺纖維化相關。

　　6. 環磷酰胺（cyclophosphamide）

　　環磷酰胺是一種修飾DNA鳥嘌呤堿基的烷化劑，具有細胞毒性。環磷酰胺的此種作用又抑制了骨髓細胞的復制和B細胞、T細胞的免疫功能。一項病例系列分析和一項小的隨機雙盲臨床試驗提供了證據，表明環磷酰胺既能改善MG的無力癥狀，又具有減少類固醇激素劑量的作用。

　　環磷酰胺治療的毒性反應較大，脫發75%、白細胞減少35%、惡心和嘔吐25%，出血性膀胱炎的風險亦增加。然而，環磷酰胺仍然是嚴重、難治性MG的重要選擇。由于耐受性差和更多、更先進的免疫治療的出現，環磷酰胺已很少用于MG。

　　7. 利妥昔單抗（rituximab）

　　利妥昔單抗是一種針對CD20的基因工程嵌合鼠人單克隆抗體，CD20是一種B細胞特異性表面跨膜蛋白。利妥昔單抗減少循環CD20+B細胞的數量，并被認為抑制抗體產生和體液免疫。對利妥昔單抗有明顯療效的1例難治性MG患者的病例報告表明利妥昔單抗可用于治療MG。

　　MG中B細胞免疫耐受性檢查點的明顯異常為利妥昔單抗治療提供了依據，研究者確認了B細胞的這些免疫異常，是針對AChR MG或MuSK MG所特有的B細胞抗體庫的大范圍異常，研究表明這兩個MG亞型的不同性質以及治療反應可能也不同。一項回顧性研究為利妥昔單抗在MG中的作用提供了更多證據。對于MuSK MG患者，已知對標準治療的反應不佳，回顧性數據表明利妥昔單抗可能具有更有效和持久的治療效果。

　　利妥昔單抗治療MG的最佳劑量尚不明確。一種常用的誘導方案是每周給予375mg/m2體表面積，×4周。另一種常用的方法是每次靜脈滴注利妥昔單抗1g，于2周內再用1g。患者每4-6個月復查1次，但療程尚無定論；在給予下一次治療劑量前檢測B細胞計數（CD20）的益處也尚不明確。進行性多病灶白質腦病是利妥昔單抗治療后多瘤病毒重新激活發生的一個嚴重并發癥。

　　利妥昔單抗在全身型MG中的多中心隨機對照試驗已完成招募，主要觀察指標是患者在12個月隨訪期的最后1個月中記錄的平均每日類固醇激素劑量減少75%或更多的患者比例，以及研究相關不良事件的頻率。此外，由美國國家衛生研究院資助的利妥昔單抗治療MuSK MG的研究獲得陽性結果，在2017年發布（NCT02110706）。

　　快速免疫療法

　　1. 血漿置換（plasmaex change）

　　自20世紀70年代末首次報告血漿置換在MG應用以來，作為MG患者的有效治療方案已得到廣泛認可。遺憾的是目前還沒有足夠的隨機、對照試驗評估血漿置換是否改善MG的長期或短期預后，不過有間接有益的證據報告。美國神經病學治療和技術評價學會小組委員會根據III級證據向MG危象中的血漿置換提出了U級（不明確是否有效）的推薦。多項比較血漿置換與靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）療效的隨機研究顯示，IVIG與血漿置換在中至重度MG患者中有相似治療效果，而且幾年前MG的研究也顯示出在MG中的效果優于安慰劑，據此可以主觀認為血漿置換治療MG也是有效的。

　　短程血漿置換的適應證：MG危象（MG分級5，有機械通氣）；急進性MG（分級4/4B）伴有吞咽困難，呼吸功能障礙或全身無力；輕度（2/2B）或中度（3/3B）MG患者癥狀惡化或對其他免疫抑制療法無效者。另外也適用于胸腺切除術術前控制呼吸和延髓肌無力癥狀。對于高度難治性MG患者，長期血漿置換對長時間疾病控制有益，但還沒有系統評估標準的長期方案。

　　置換用的靜脈通路可以是外周的或中心的，因為風險較低推薦外圍靜脈插管。臨床研究中使用的標準化方案包括血漿置換治療5次，每次交換1個血漿量［血漿量=體重×70×（1-紅細胞壓積）］，隔天進行（表1）。血漿置換液為5%白蛋白，添加葡萄糖酸鈣以預防低鈣血癥及其稱為枸櫞酸鹽效應的臨床并發癥。對使用中心靜脈通路的患者，也可以在5d內每天進行交換以減少導管相關感染的風險。

　　關于血漿置換的不同意見也逐漸浮現。一個基于血漿置換治療MG患者數據庫的橫斷面分析表明，入院后超過2d的延遲血漿置換治療，與較高的病死率和并發癥發生率相關。此外，一個有33年血漿置換和IVIG治療青少年MG經驗的單中心參與的回顧性分析提示，不同于成人型MG患者中IVIG和血漿置換被認為療效相似的，在少年型MG患兒中血漿置換療效更持久。

　　傳統上，除了較輕的不良反應，如發熱、蕁麻疹、低血鈣和低血壓外，血漿置換被認為是相對難以開展和實施的，并且受中心導管相關并發癥（如感染、氣胸和血栓栓塞）的限制。然而，來自174例患者（13%是MG患者）的1727次連續血漿置換治療的前瞻性數據表明，并發癥雖然多見，但很輕微，很少有因此中斷治療或情況惡化的患者。在另一項單中心前瞻性的血漿置換和IVIG對比研究中，對血漿置換組的進一步分析表明，在有治療經驗的中心實施時，血漿置換具有非常好的耐受性。具體而言，90%中、重度MG患者作為門診患者接受血漿置換治療，83%患者通過外周靜脈途徑完成血漿置換，不良反應一般較輕。對于需要長期血漿置換，且外周通路建立困難的患者，可以在上臂置入人工動靜脈瘺。

　　2. IVIG

　　早期的無對照的研究表明，IVIG是MG的一種安全有效的輔助治療方法。由于IVIG供應的原因（全國范圍內缺乏IVIG），MG的首次IVIG隨機試驗被縮短，且未得出任何結論。有待進一步研究證實IVIG對MG有無療效。如果結果陽性，美國食品藥物監督管理局可能會給出IVIG治療MG的適應證。

　　IVIG治療MG的適應證與血漿置換相同。誘導劑量是2g/kg，分2-5d使用（表1）。在神經-肌肉疾病中使用IVIG后，文獻報告的各種并發癥大多數是輕至中度的。對IVIG用于神經-肌肉疾病的前瞻性研究表明，頭痛是比較常見的不良反應，嚴重不良事件的發生率極低。急性腎功能衰竭罕見，與患者脫水和以前使用蔗糖或麥芽糖稀釋劑有關。其他嚴重和罕見的反應是過敏反應，腦卒中，心肌梗死，深靜脈血栓形成，肺栓塞。

　　3. 埃庫珠單抗（eculizumab）

　　已知補體在MG的發病機制中具有關鍵作用。有學說認為抑制補體級聯的各個階段可使MG的臨床癥狀改善。埃庫珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，其與C5補體蛋白結合并抑制其隨后的裂解和膜攻擊復合物形成。臨床試驗證實對AChR抗體陽性的全身型成年MG患者的療效后，2017年被批準用于治療成人全身型MG。這種新療法適用處于中度/重度MG患者，且對其他免疫療法效果不佳的MG患者。該藥物通過靜脈輸注給藥，前4周推薦劑量為每周900mg，第5周1200mg，此后每2周1200mg（表1）。在基線期，埃庫珠單抗需要接種腦膜炎球菌疫苗。補體抑制的引入極大改變了臨床治療MG的思路。其他抑制補體的藥物目前還在研究中。

　　MG 的治療策略

　　長期有序的治療能使絕大多數MG患者癥狀逐漸改善。部分患者可完全緩解或明顯改善（稱為最輕臨床表現狀態）。對于難治性患者，建議到專業中心診治會有裨益。完全緩解的定義為：沒有癥狀或體征，并且停藥滿2年。藥物治療學緩解的定義為：2年內沒有癥狀或體征，但不停藥，以穩定的藥物劑量維持。最輕臨床表現狀態：指沒有癥狀，但包括最輕微的臨床體征，如輕度眼輪匝肌或髖屈肌無力（可能永遠不會完全消失）。

　　乙酰膽堿酯酶抑制劑是全身型MG的一線治療藥物。同時，患者應考慮胸腺切除術。如果患者使用吡啶斯的明治療后依然有癥狀，下一步可開始皮質類固醇激素治療。目前，乙酰膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素和胸腺切除是治療MG的一線治療方法。

　　如果患者沒有進入到最輕臨床表現狀態或獲得完全緩解，則應考慮其他的免疫治療直至疾病控制。一般來說，全身性MG患者需要吡啶斯的明和潑尼松控制癥狀，通常單用吡啶斯的明是不夠的。對于嚴重肌無力的患者，或如果患者同時患有糖尿病，可使用激素替代藥如硫唑嘌呤等，且可以與皮質類固醇激素同時啟用。如果患者在皮質類固醇激素逐漸減量后癥狀加重，可以加用硫唑嘌呤等二線治療，但硫唑嘌呤的最佳療效12-18個月才能逐漸體現出來。如果需要作用更快的藥物，則IVIG或環孢素（或他克莫司）是已被證明在隨機對照試驗中有效的二線治療。IVIG僅作為二線藥物，用于那些在一線藥物治療下有改善，但MG癥狀和體征控制不滿意的患者，暫時不建議IVIG作為一線治療。

　　不過IVIG正在進行的試驗結果可能改變臨床實踐的觀點。第三和第四線治療的選擇是：血漿置換、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。在對這些療法反應不理想的患者中，可以考慮用埃庫珠單抗治療的必要性和可行性。但埃庫珠單抗的用藥臨床經驗尚不足，加之費用昂貴，限制了其使用。但美國食品藥品監督管理局已批準的埃庫珠單抗適應證是針對全身型MG，而不要求患者先使用任何其他免疫抑制治療。

　　對于已經達到最輕臨床表現狀態或藥物治療學緩解的MG患者，指導免疫治療藥物如何減量或停用的試驗研究數據有限。MG早期開始大劑量皮質類固醇激素治療，應考慮在患者開始好轉后1-2個月逐漸減量。目的是在1年左右的治療后，盡可能讓患者停用潑尼松。有時，停用潑尼松的目標可以實現，但有時患者需要保留小劑量潑尼松以防止復發，如5-7.5mg/d或隔天，抉擇需要通過反復臨床試驗。患者逐漸停用潑尼松之后，免疫抑制劑也可以逐漸減量。首先嘗試逐漸減少潑尼松，在嘗試免疫抑制劑減量之前，讓患者維持免疫抑制劑一段時間（1-2年）。

　　MG危象的治療策略

　　MGFA 5級是指MG危象且病例正在進行機械通氣的情況下。對于即將發生需要插管的MG危象患者，不能依靠異常的血氣水平判定，因為血氣水平對呼吸衰竭預判不夠敏感。由于肌無力疲勞的特點，臨床惡化可能是迅速而意外的。應注意通過肺活量和負吸氣力測試評價患者肺功能下降情況，并密切監測患者的反常呼吸、端坐呼吸、出汗等臨床表現。

　　MG危象的治療包括IVIG或血漿置換的快速免疫治療。同時評估患者的感染和其他誘發事件，如是否使用了會加重MG癥狀的藥物。由于IVIG或血漿置換效果僅限于數周，應同時啟動長期免疫抑制治療，最常用潑尼松，最高劑量可達100mg/d或甲潑尼龍80mg/d，靜脈滴注。雖然乙酰膽堿酯酶抑制劑有靜脈制劑，但不應該在危象情況下應用，因為它們可以增加呼吸道分泌物并使氣道管理復雜化。因此，所有乙酰膽堿酯酶抑制劑在患者需要氣管插管時都建議停用。這一建議不是基于膽堿能危象的可能性，目前條件下常規使用乙酰膽堿酯酶抑制劑不會發生膽堿能危象。

　　目前沒有關于IVIG和血漿置換在MG危象中應用的最佳數據

　　MG新療法

　　綜上所述，其他抑制補體的藥物目前正在積極研制中。以堪薩斯大學牽頭的一項多中心的皮下丙種球蛋白注射治療MG研究（NCT02100969）也正在進行中。一項使用增加肌肉收縮的藥物tirasemtiv提高MG患者力量的II期臨床試驗已經完成，取得了一些令人鼓舞的結果。新方法不斷涌現，證據級別也在逐步上升，相信會給MG患者帶來更大的福音。