什么樣的心血管指南推薦“經久不衰”？

  一項研究對11部心血管指南的兩個最新版本進行了比較研究，結果顯示，隨著時間推移，基于多個隨機試驗的臨床實踐指南推薦意見影響最持久。該研究發表于5月28日的《Journal of the American Medical Association》。

    研究人員對11項ACC/AHA臨床實踐指南的600余條I類推薦意見進行了分析。其中有4/5的I類推薦意見在更新指南中得以保留。未保留的推薦意見有以下三種情況：意見相反、降級或忽略。被刪除的推薦意見多數是基于一項隨機試驗、觀察性研究或專家意見，而不是基于多項隨機對照試驗。

    Mark D Neuman博士（賓夕法尼亞大學）指出，對于政策制定者和臨床醫生來說，依據基于多項臨床試驗證據的推薦意見進行臨床抉擇或治療選擇更加安全，因此這樣的推薦意見更“耐用”。指南如果對推薦意見未保留的原因加以解釋將會對政策制定者和臨床醫生有所幫助，但遺憾的是僅有少數指南會說明原因。

    研究者納入了2006年至2013年9月1日期間的指南，其中有11部指南是對之前版本（1998-2007年）的更新，內容涉及房顫、慢性穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死、心衰、心臟瓣膜病、冠心病二級預防、女性心血管疾病預防、經皮冠脈介入、冠脈旁路移植、心臟起搏/抗心律失常裝置、圍術期心血管評估等方面；提取其中的Ⅰ類推薦意見，并確定哪些推薦意見在新版本中得以保留，哪些被刪除、降級或忽略。

    在619條索引推薦中，80%在新版本中得以保留，被刪除、降級或忽略的分別占0.3%、8.9%和10.8%。不同指南中被保留的推薦意見所占比例為15.4%-94.1%。在證據水平已知的推薦意見中，90.5%基于多項隨機試驗，81.0%有1項隨機試驗或觀察研究數據支持，73.7%基于專家意見。校正指南級別因素后，基于一項隨機試驗、觀察性研究或專家觀點的Ⅰ類推薦意見在指南更新時被修訂、降級或刪除的幾率是基于多項隨機對照研究的Ⅰ類推薦意見的3倍。

    基于上述分析，作者認為，由于部分指南推薦意見是基于專家意見或有限的臨床證據做出的，那些介于指南的醫療政策和臨床實踐有必要經常進行再評估。指南更新是必要的，但需要謹慎把握，保證指南的質量和科學性，減少不必要的改變以避免對臨床實踐造成干擾。

    指南在優化更新時應考慮三個問題：如何把握更新指南的最佳時機？哪些方法有助于更快更好的完成更新？如何將更新的指南進行推廣和實施？

    該研究為循證指南的質量改進指出了方向，系統評估指南證據級別、最大限度地減少證據的不確定性是有效提升指南質量的必經之路。