從腦小血管病變來看高血壓診斷界值的下調

在中國，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25%一50%，而腦出血占所有類型腦卒中的25%，顯著高于西方國家。最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓。其中，高血壓的相關性最為明顯。因此，控制血壓，在腦小血管病的治療中極其重要。

2022年11月13日，首部《中國高血壓臨床實踐指南》發布。該指南針對高血壓領域相關診療問題，給出了較為詳細、全面的推薦意見。其中，關于高血壓診斷界值的調整，更是一石激起千層浪，迅速攻陷了各大醫療版塊頭版頭條，更是在周末的晚上，占據了朋友圈的半壁江山。筆者讀來，發現它絕對不止于“高血壓”。

高血壓診斷界值下調勢必會擴大患者人群

新版指南推薦將我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90mmHg下調至收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg（IB）。至此，140/90mmHg的標準在中國成為歷史。

事實上，早在2017年，美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）高血壓指南就已經將高血壓標準降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg。中國用了五年的時間，在充分的國際和國內循證醫學證據支持下，將高血壓診斷標準與國際接軌。

與高血壓診界值降低相對的是，高血壓患者數量勢必會有顯著增長。根據中國醫科大學附屬第一醫院此前結合中國健康與營養調查（CHNS）的2011年數據，依據130/80mmHg標準估測中國成人高血壓患者達6.13億[1]，而符合140/90mmHg標準的人數僅為2.68億，增加了近3億。而這部分人群，除了是新增患者以外，更是潛在的獲益人群，具體獲益點我們接著往下看。

提早關注血壓可降低腦血管病的發病風險

高血壓是心腦血管疾病的主要危險因素，長期的高血壓也會引起多種心腦血管事件的發生。近年來，中青年卒中（18-50歲）的發病率正在逐漸增加，由于這類患者的預期壽命較長，致殘率也較高，不管是對個人還是社會都會產生巨大的負擔，而高血壓正是腦卒中的重要危險因素。

在《指南》線上發布會上，制訂組專家就表示，“血壓水平在130—139／80—89mmHg的人群多為中青年”。就此，我們不難推測，下降診斷標準不僅體現了“防線前移、加強初始預防”的理念，還可以督促那些長期認為自己處于“正常高值”的中青年們提早關注血壓，及時追蹤監測，預防疾病發生。

除了一級預防作用，降壓治療在腦卒中的二級預防中也有舉足輕重的作用，不過目前對缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者降壓目標管理仍存在一些爭議。一般來說，如患者能耐受，我們推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下(I B)；但是對于由顱內大動脈狹窄(70%—99%)導致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(II B)。最重要的是，降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標值需個體化，應全面考慮藥物、卒中特點和患者個體情況三方面的因素(II B)，具體細節可以進一步咨詢醫生。

這邊筆者想和大家再多聊一點腦小血管病。腦小血管病是指由于各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。臨床表現差異很大，急性發作可表現為腦卒中（包括腦梗死、腦出血），慢性進展患者可出現認知障礙、運動障礙、情感障礙，甚至大小便異常。

在中國，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25%一50%，而腦出血占所有類型腦卒中的25%，顯著高于西方國家。最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓。其中，高血壓的相關性最為明顯。因此，控制血壓，在腦小血管病的治療中極其重要。目前認為收縮壓控制在130mmHg以下更為合適。

可以說，130/80mmHg這個概念對于神經內科來說并不是個新鮮概念。全民關注血壓，對于我們神經內科大夫來說，更是樂見其成。

注重血壓管理帶來潛在經濟獲益

當然，除了健康方面的受益，預防心腦血管疾病發生的背后還可以節約大量的醫療費用、醫療資源。自從2019年國家醫療保障局組織藥品集中帶量采購以來，國內高血壓藥物市場已經邁進“角分時代”。如常用降壓藥纈沙坦集采后每片僅0.1元，氨氯地平片也低至每片0.07元。相較于一次嚴重中風所帶來的“醫療賬單”，降壓藥的價格可以說相當“平價”了。

此外，《中國高血壓臨床實踐指南》在血壓檢測方面也給出了相應的意見，推薦成年人采用經標準化驗證的電子血壓計測量血壓，在療效評估與隨訪中，優先選擇家庭自測血壓。傳統血壓器不易操作，難以走入家家戶戶，相較而言，電子血壓計操作簡單、讀數方便，是家庭使用的首選。現有研究提示我國家用電子血壓計的普及率并不高，美國、日本的家庭電子血壓計的普及率分別為50%、60%，而中國的普及率僅1.2%。門診上我們也經常碰到病人過來第一句話就是“醫生能不能幫我量個血壓”，本次《指南》的發布或許可以提高我國國民的血壓自檢意識，甚至帶動行業的發展。這對于后疫情時代的經濟復蘇來說，不能說不是一次機會。

總之，《中國高血壓臨床實踐指南》，絕不止于高血壓。

（作者韓翔，系復旦大學附屬華山醫院神經內科主任醫師，上海卒中學會青年理事會常務副理事長兼神內分會副主委。）

參考文獻：

[1] Jiao Y, Sun Z, Xie Y, et al. Potential impacts of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association high blood pressure guideline on Chinese adults and how to address them[J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2020, 20(1): 1-9.