假性血小板減少癥研究進展

血小板在體內主要參與止血與血栓形成，有著非常重要的生理功能，因此血小板數量的檢測是臨床最常用的檢驗項目之一。患者血小板減少可能會指導臨床醫師抽骨髓檢查或輸人血小板治療，鑒別血小板減少現象是非常重要的。各種原因所致的血小板假性減少如未被及時發現，會給患者的診斷和治療過程帶來許多麻煩，甚至會引起醫療糾紛，因此及時發現尤為重要。血細胞分析儀測定血細胞特別是測定血小板具有快速、方便、重復性好、工作效率高等優點，在臨床檢驗工作中已被廣泛使用。但是，血細胞分析儀測定血小板時常會出現假性減少，因所致原因復雜，所以操作者有時很難辨真偽，易造成醫療糾紛，已引起臨床廣泛關注。現就國內外研究狀況綜述如下。

一、與EDTA抗凝劑有關的假性血小板減少
EDTA依賴性血小板減少癥[Ethyelendismine tetra-aceitc acid(EDTA)一dependent pseudothrombocytopenia，EDP]是由于EDTA鹽抗凝血中EDTA誘導血小板中的特殊蛋白使血小板發生凝集，且在全自動血細胞計數儀上檢測時，其血小板計數發生假性減少的現象。血細胞分析儀不能計數凝集的血小板，因此導致本在正常范圍內的血小板可能計數為20xl0*9/L。在某些情況下，假性血小板減少隱藏著真實的血小板減少或者血小板增多。另外，血小板凝集呈白細胞一般大小可能被血細胞計數儀計數成白細胞，造成患者血小板假性減少和白細胞假性增高給臨床帶來嚴重的醫療隱患。這種假性血小板減少癥會導致臨床無故增加其他不必要的輔助檢查，甚至引起臨床誤診、誤治。因此，這種EDTA依賴性血小板減少癥應該受到廣泛重視。

據報道，EDTA依賴的假性血小板減少癥的發生率為0.07%一0.20%l，血小板供血者的發生率為0.2%，住院患者的發生率為0.1%一2.0%，而真性血小板減少癥的門診患者的發生率高達17%。根據不同的文獻報道，EDTA在男性或老年患者中可能或不一定常見，且在健康或患病時均可能出現。盡管有些報道說這種現象可能與自身免疫或者臨床腫瘤病理有關，但是對沒有臨床表現的患者隨訪10年以上仍有發生。假性血小板減少可能發生在住院期間，或者是一過性，或者在相同條件下可觀察到血小板凝集量會增加。假性血小板減少癥不僅發生在人類，還發生在動物上，如馬。它與發生動脈栓塞如腦梗死和心肌梗死時起重要作用的血小板活力增強無關。但是，在后一種情況中，體內出現血小板凝集，這時應采用檸檬酸鈉作抗凝劑用于血細胞計數儀計數。

假性血小板減少癥機理與纖維蛋白原受體、糖蛋白(GP)αⅡb、βⅢa(GPⅡb/Ⅲa)有關。在GPαⅡb與βⅢa之間存在一種單克隆抗體，當此抗體遇到EDTA抗凝劑時會引發血小板凝集。間接的證據表明，EDP常發生在那些暴露在血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者。目前，最可能的假設是抗原、杭體的結合位點在正常情況下是隱藏在GPⅡb/Ⅲa復合物內，但遇到EDTA時其位點發生改變而導致血小板凝集。有研究者觀察到在大多數患者有血小板抗體的同時存在抗磷脂抗體，這提示在血小板表面帶負電荷的磷脂抗體與由EDTA修飾的抗原結合。這可能與假性血小板減少癥起因有關。另有大量的研究表明，EDTA導致血小板凝集的原因與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關。EDTA可誘導血小板活化，血小板形態由正常的圓盤形變為圓球形，改變了血小板膜表面某種隱匿性抗原表位構象，與存在血漿中的自身抗體相結合，激活細胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸、5一羥色胺(TH)、膠原、凝血因子Ⅱ等活性物質。這些活性物質能活化血小板凝血因子Ⅰ受體，促使血小板與凝血因子Ⅰ凝集成團。大多數情況下，EDP患者血小板功能正常。但是，骨髓增生性疾病患者的異常血小板在EDTA存在的情況下更容易發生血小板凝集

血小板凝集有33%一50%由IgG引起，10%一63%由IgM導致，4%一40%由IgA所致。其抗體產生的病理機制尚不清楚，但它們的產生可能是先天產生也可能是后天獲得其結果是在某些病理情況下如敗血癥、妊娠綜合征、血小板減少性紫斑或者骨髓性疾病血小板發生破壞。假性血小板減少常發生在住院患者和患者感染后其抗體與血小板結合，而GlanzmannⅠ患者除外。但是在某些情況下也不排除由非抗體蛋白引起的假性血小板減少，甚至其他機制，如在EDTA存在下循環免疫復合物與血小板膜上的Fc受體結合所致的凝集。

在室溫下凝集通常發生在血樣品與EDTA接觸的幾分鐘內或更短。在血細胞分析儀和血涂片中觀察到的凝集塊其大小各異，常由3一5個血小板凝集到一起，最常見是幾十上百個凝集在一起。研究表明血小板數量最明顯的下降與大凝塊存在有關。在血細胞分析儀中血小板凝塊能抵抗溶血素作用，而被當作白細胞進行計數，在白細胞散射圖中表現為中、小型顆粒呈云霧狀，這時白細胞會假性增高因血細胞計數儀很難對這些凝塊進行分類鑒別，所以儀器對此進行報警提示，如血小板凝集、大或巨大血小板。最重要的問題是報警主要提示白細胞不能準確計數和分類，而非血小板通道中血小板計數不準確，因此，存在著較大的隱蔽性，導致假性血小板減少。Bartels等報道在血小板假性減少的情況下，白細胞散射圖幾乎均出現血小板凝集(PLTclumPs)的特殊信號(其敏感度90%，特異度100%)，因而在血小板通道中分析的血小板很少產生異常的結果或特殊的報警。但是，高達10%的病例，其血小板和白細胞散射圖均表現正常，這種情況下假性血小板減少就會被遺漏。王欣瀏報道18例EDP標本儀器均提示血小板凝集，血小板直方圖也發生相應的變化，如無擬合曲線、蹺尾現象。

解決這種EDTA所致的假性血小板減少的辦法通常是采用不含抗凝劑的稀釋液或利用含草酸胺抗凝劑的真空采血系統采集標本，或者加其他種類的抗凝劑可避免這種血小板凝集而導致的血小板假性減少，如ACD液、氟化鈉、檸檬酸鹽混合液、毗哆醛(B6)、Tris、氨茶堿、硫酸鎂、終濃度大于200цmol/L的噻氯匹錠和氨基糖類抗生素。但是，近來周小棉等報道了1例非常罕見的包括EDTA鹽、肝素鋰、檸檬酸鈉、氟化鈉等多種抗凝劑所致的血小板假性減少患者。研究發現只有高濃度的丁胺卡那霉素才具有抑制和離解多種抗凝劑依賴性血小板凝集的功效，而同屬氨基糖類抗生素的慶大霉素卻無此功效。磷酸毗哆醛、氨茶堿等藥物也達不到防止本例患者血小板凝集的效果。其機理有待進一步研究。