分診：大醫院的逆襲

　　隨著中國醫改的深化，尤其是分級診療措施的推進，大醫院在醫療服務中的角色正在發生著深刻的改變。大醫院不僅不能再進行大規模的無序擴張，而且在未來還將進行更多的整合，從而為提供一體化的服務做好準備。但是，分診的措施有時并未收到限制并削弱大醫院巨無霸角色的作用，反而在某些地區在某種程度上仍然是強化了大醫院在整個體系中的主導地位。要來理解這一點，先來看一下近日在美國有關ACO的爭論。

　　所謂ACO是“責任醫療組織”（Accountable Care Organization）的簡稱，責任醫療組織的主要使命是將各個層級的醫院和醫生，這包括專科醫生、家庭醫生、康復醫生、以及其他醫護人員結合在一起，進行醫療服務的協同從而提高醫療質量和病人的療效最終達到控費目標的集成醫療組織。

　　在近日的JAMA（The Journal of the American Medical Association）上刊載了兩篇爭鋒相對的文章。第一篇文章由麻省總醫院的住院醫師和達特茅斯衛生政策主任撰寫，在指出不足和缺陷的同時，更強調ACO的價值和未來如何加強，而第二篇文章則由杜克大學的兩名研究人員撰寫，指出了ACO理念自身的缺陷，不應該推動以大醫院為主導的ACO改革，因為ACO的核心理念是讓病人減少生病的可能和降低對治療的需求，而這是與大醫院的生存之道完全違背的。

　　不過雙方有一點是共通的，那就是以大醫院為主導的ACO確實并未帶來實際的效果。在第一篇文章中，作者指出，含有大醫院的ACO實際控費效果很弱，以基礎醫療機構為主導的ACO比含有醫院的ACO要取得明顯的控費效果。而在第二篇文章中，作者強調了ACO強化了大醫院原有的優勢，特別是在某些區域市場，大醫院開始大量收購和整合獨立執業的小型醫療機構，特別是基礎醫療機構，這導致部分地區的醫療服務的壟斷。根據作者的測算，壟斷型的醫療服務市場要比競爭型的市場價格高出15.3%。

　　ACO的爭議主要集中在療效和控費的效果上，但對于大醫院在ACO的角色扮演上，爭議卻又非常一致。這一現象表明，醫院在整個醫療服務的改革中將面臨更大的壓力和挑戰。反對ACO的一方尤其對于醫院借助ACO趁勢擴大自身的做法做了較多的分析，以此來凸顯ACO目前發展的困境。

　　分級診療在中國正著力推進，但和美國在推進ACO的時候遇到了相同的挑戰，即一部分醫院通過新政策進一步的獲得了擴張，與政策設定的目標背道而馳。

　　中國大醫院在分診政策上的擴張主要是通過托管來進行，大醫院在托管的過程中并不是從控費來出發，而是從自身業務的擴張出發，從原先被動吸納病人改為主動吸收。而且在部分地區，這種托管模式還直接與醫保合作，限定病人只能進入指定大醫院就診，否則醫保不予報銷。這就等于直接搶奪病人，從而極其明確的將基層設定為大醫院獲取病人的直接入口，也完成了大醫院真正的跑馬圈地。在托管模式下，分流成為了大醫院的擴張工具，通過和醫保的結合強力劃分地盤，將病人牢牢的控制在自己手里。

　　無論是美國的ACO還是中國的分診，都是在面臨一個日益老齡化的醫療費用急劇升高壓力下進行的醫療服務改革，其核心出發點是控費并為民眾提供一個更為可及和高效的醫療服務體系。但在推行過程中都產生了意想不到的后果，如何去應對新出現的挑戰并調整相關策略將是考量整個醫改能否進一步收獲實效的關鍵。要化解目前的挑戰并同時將政策效果體現出來，就需要設定相應的激勵和支付改革政策，平衡可能出現的負反饋和給予市場更多的正向指引。