三、病例分析
知識點1
1、什么是子宮內膜異位癥？
子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛（70%-80%）、不孕（40%-50%）及結節或包塊（17%-44%）等。內異癥是生育年齡婦女的多發病、常見病。內異癥病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。內異癥在形態學上呈良性表現，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點。內異癥臨床病理類型包括腹膜型內異癥、卵巢型內異癥、深部浸潤性內異癥及其他部位的內異癥。
2、子宮內膜異位癥的診斷
生育期女性有繼發性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛性結節，即可初步診斷為子宮內膜異位癥。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內異的重要方法，其診斷敏感性和特異性均在96%以上。血清CA125診斷內異癥的敏感性和特異性均較低，不作為獨立的診斷依據，但有助于監測病情變化、評估療效和預測復發。經腹腔鏡檢查的盆腔可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據，但病理學檢查結果陰性并不能排除內異癥的診斷。
分析1
本例患者，23歲，生育期女性，月經正常，無痛經，無生育要求，無定期體檢，術前囊腫尚未造成盆腹腔臟器的壓迫癥狀，因此未引起患者的重視，從而導致囊腫逐漸生長至如此巨大。卵巢最易被異位內膜侵犯，約80%病變累及一側卵巢，累計雙側占50%。卵巢子宮內膜異位囊腫大小不一，一般直徑多在5cm左右，很少超過10cm。卵巢子宮內膜異位囊腫的張力大，囊壁厚薄不均，易反復形成小的破裂，破裂后囊內容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎癥反應，導致卵巢破裂處與周圍組織粘連。本例患者卵巢內異囊腫巨大，直徑達20cm，囊腫與周圍組織無明顯粘連，較為罕見，故術前易于其他卵巢腫瘤混淆。
知識點2
1、子宮內膜異位癥的發病率
生育期是內異癥的高發時段，其中76%在25-45歲。生育少、生育晚的婦女發病率明顯高于生育多、生育早者。在慢性盆腔痛及痛經患者中的發病率為20%-90%，25%-35%不孕患者與內異癥有關，婦科手術中有5%-15%患者被發現有內異癥存在。
2、子宮內膜異位癥的發病機制
以Sampson經血逆流種植為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變；在位內膜的特質起決定作用，即“在位內膜決定論”；其他發病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及干細胞理論等。相關基因的表達和調控異常、免疫炎癥反應以及性激素受體表達異常等與內異癥的發生密切相關。內異癥有家族聚集性。一級親屬中有內異癥患者的婦女發生內異癥的風險升高7-10倍。
知識點3
1、子宮內膜異位癥的治療原則：
以“減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發”為治療目的。治療方案要根據患者的年齡、生育要求、癥狀、既往治療史、病變部位和范圍、患者的意愿。強調個體化治療。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。
2、子宮內膜異位癥的治療方法：
（1）藥物治療：治療目的是抑制卵巢功能，阻止內異癥的發展。適用于有慢性盆腔痛、經期痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。對較大的卵巢內膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質未明者，宜采用手術治療。可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa等。
（2）手術治療：治療目的是切除病灶、恢復解剖。適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者、較大的卵巢內膜異位囊腫者。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的“金標準”治療。
（3）其他治療方法包括介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。
3、手術指征：
（1）卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛經藥物治療無效。
4、手術方式：
（1）保留生育功能手術：切除異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常解剖結構，但保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。術后復發率約40%。
（2）保留卵巢功能手術：切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢。適用于III、IV期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。術后復發率為5%。
（3）根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。術后不用雌激素補充治療者，幾乎不復發。
神經阻斷手術：如宮骶韌帶切除術、骶前神經切除術。由于手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經不再是治療內異癥相關疼痛的主要術式。