【一般資料】
女性，72歲，農民
【主訴】
右側下頜、口角疼痛7年余，進行性加重
【現病史】
患者7年余前無明顯誘因出現右側下頜、口角疼痛，灼痛，持續時間不定，癥狀疼痛，當時以“牙痛”予拔除牙齒，癥狀無緩解，且進行性加重，無伴頭暈，無惡心嘔吐，無抽搐，無面肌痙攣，口服卡馬西平后部分緩解，后期用藥量加大效果欠佳。在當地醫院行頭顱MRI顱內未見明顯異常，今為治療，門診擬“右側三叉神經痛”收入我科。發病以來，患者胃納、精神、睡眠欠佳，大小便未見異常
【既往史】
否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳
【查體】
T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:128/81mmHg。一般情況：發育正常，營養中等，慢性病容，表情憂慮，自主體位，神志清楚，查體合作，入院步態正常。皮膚黏膜：全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結節、瘢痕，毛發分布正常，皮下無水腫，無肝臟、蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官：頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結膜正常，眼球活動正常，無震顫，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力測試障礙。嗅覺正常。口唇無發紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸部：胸廓正常，胸骨無叩痛，乳頭正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。部位標志線叩診清音，呼吸規整。肺部：雙肺呼吸音清晰，雙肺無干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟：心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常心界圖，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。 專科情況：神志清，反應遲鈍，眼瞼無下垂，眼球各向運動無受限，無復視，無眼球震顫，雙側瞳孔等大，直徑2.5mm，對光反射遲鈍；雙側額紋對稱，無變淺，雙側眼裂對稱，無變小，右側鼻唇溝變淺，右側下頜部感覺稍減退，吞咽未見異常，懸雍垂居中，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力5級，全身無不自主運動，生理反射存在，病理征未引出。
【輔助檢查】
2018-11-2外院頭顱MRI顱內未見明顯異常
【初步診斷】
右側原發性三叉神經痛
【診斷依據】
右側鼻唇溝變淺，右側下頜部感覺稍減退，疼痛突然出現，呈電擊樣，刀割樣劇痛，有明顯的疼痛點，服用卡馬西平可部分緩解，頭顱MRI未見明顯異常病灶。
【鑒別診斷】
1.偏頭痛：疼痛部位超出三叉神經范圍，發作前多有視覺先兆，疼痛時間較長，持續性，顱內未見明顯異常，本例不支持 2.橋小腦角區病變：疼痛可與三叉神經痛類似，但不夠典型，MRI可見橋小腦角區病變，本例不支持
【診治經過】
入院后擬行伽瑪刀立體定向放射外科，治療前一天囑患者洗頭，治療時分別于雙側額部及枕部局麻，滿意后上leksell立體定向頭架，四個頭釘分別固定于局麻處，注意基線與雙側外耳道連線平行，頭架完成后行MRI掃描，通過定位圖像制定TPS治療計劃實施治療。治療過程中通過監視屏嚴密觀察患者一般狀況，治療完成后卸掉頭架，包扎傷口，并配合脫水等術后輔助治療。
【診斷結果】
右側原發性三叉神經痛
【分析總結】
三叉神經痛是比較常見的腦神經疾病，為局限在三叉神經支配區域內的一種反復發作的短暫性陣發性劇痛，治療一般首選藥物治療，如卡馬西平，如藥物效果不佳可選擇三叉神經顯微血管減壓術，該患者年級較大，選擇行伽瑪刀立體定向放射外科，該治療方式通過局部麻醉，將leksell立體定向頭架固定于頭部，注意框架的Y軸與頭顱基底線平行，選擇三叉神經入腦橋部為照射靶區，通過一次性大劑量照射使三叉神經失去敏感性，阻斷痛覺傳到從而達到止痛目的。需要注意的是由于面神經跟三叉神經距離很近，治療結束后可能會出現面部感覺異常，所以治療前需同患者仔細溝通，治療后常規采用對癥脫水治療，一般三天左右傷口愈合就可以出院。一般總體有效率在90%以上,其中一次性治愈三叉神經痛（疼痛完全緩解率）在60%左右,部分緩解率（疼痛減輕,發作頻率降低）則在30%左右,
病例來源：愛愛醫