經皮穿刺球囊壓迫術治療三叉神經痛的研究進展

　　三叉神經痛（TN）是功能神經外科常見的疾病之一，患有三叉神經痛的患者普遍表明，生活在對不可預知的疼痛發作的恐懼中，嚴重影響了他們的生活質量。最近研究表明，三叉神經痛是最常見的面部疼痛類型，在面部疼痛綜合征中，總的TN年發病率在12.6/10萬～27/10萬之間保持不變。不同性別患者，TN的年發病率不同，且發病率隨著年齡的增長而增加。

　　國際頭痛協會制訂的嚴格的三叉神經痛的診斷臨床標準，根據這些標準，當至少3次單側面部疼痛發作時，可以作出三叉神經痛的診斷，滿足以下標準：（1）發生在三叉神經的一個或多個分支，沒有超過三叉神經分配的區域；（2）至少有以下4個特征中的3個特征的疼痛：①陣發性發作卻反復發作，持續時間1s到2min；②嚴重程度；③電擊，如射擊、刺傷或鋒利的性質；④因對臉部無害的刺激引起。

　　最近提出了1種新的分類方案，將面部疼痛分為幾個不同的類別：1型（以前稱為經典或典型的三叉神經痛），是一種原發性陣發性疼痛，具有上述報告的臨床特征，持續數秒，發作之間無疼痛間隔；2型：有50%以上時間疼痛、跳動或灼傷的特發性三叉神經面部疼痛，本質上是恒定的（持續的背景疼痛是最重要的屬性），伴有輕微的急性發作性疼痛。

　　Lee等的研究表明，28.8%的1型TN患者沒有神經血管壓迫，且術后有一定復發率及并發癥。在近30年的臨床實踐觀察中，Cheng等得出經皮穿刺球囊壓迫術仍然是安全、簡單、有效的且是治療難治性三叉神經痛的首選手術方式。

　　1.PBC的發展歷史

　　20世紀80年代，Mullan等首次提出經皮穿刺球囊壓迫三叉神經半月節治療三叉神經痛的想法，并于1983年首次實施，實施后被許多神經外科醫生認可，認為其能安全且快速的治療TN。隨后有學者逐漸研究出經皮穿刺半月神經節甘油注射阻滯等其他副作用相對較小的手術方式。機械壓迫三叉神經治療三叉神經痛的概念在1955年曾得到Shelden等的支持，Shelden認為通過硬膜外卵圓孔入路進行三叉神經減壓治療的機制更多地是與手術過程中對神經的操作和壓迫有關，而與實際減壓的部分關系不大。

　　在王昊等的不斷臨床觀察中，最終提出PBC的術式。經皮穿刺球囊壓迫治療機制的研究表明，球囊壓迫靶向中、大髓鞘疼痛纖維，而經皮射頻根切斷靶向小髓鞘和無髓鞘纖維。在經典的三叉神經痛中，大纖維引起的疼痛被認為是重要原因，起著非常重要的作用，因此球囊壓迫較射頻消融是一種更合適的技術。此外，角膜反射的傳入纖維由小的三叉神經感覺纖維傳導，所以球囊壓迫引起醫源性角膜反射損失的風險相對于射頻根切開術降低，因為其保留的纖維較少。

　　所以，PBC在避免開顱的情況下采用了一種更為穩定且有效的神經損傷機制，很大程度上避免了嚴重并發癥的發生，是治療難治性特發性三叉神經痛的一種臨床有效和經濟有效的方法。

　　2.PBC術式治療三叉神經痛并發癥的分析

　　PBC術后常見并發癥有面部麻木、咬肌無力、感覺障礙、痛性感覺缺失、角膜感覺缺失、復視、單純皰疹、三叉神經抑制反應等，還有其他少見的并發癥，如動眼神經或滑車神經麻痹、無菌性腦膜炎等。最常見的并發癥是面部麻木和咬肌無力。

　　2.1面部感覺障礙或感覺麻木

　　PBC術后大多數患者都會出現某種形式的感覺減退或是感覺異常，Skirving等曾發表的文獻中指出，496例患者中89%發生術后面部麻木；在Stomal-Slowińska等的報道中，超過90%的患者在PBC術后出現面部麻木，這可能與術中球囊壓迫的時間和球囊壓力的大小有關，多個研究表明減少壓迫的時間會大大降低面部感覺障礙的發生。此癥狀一般都比較輕微，術后1～2年時間內會逐漸好轉。雖然此并發癥發生率高，但經大量調查，大部分患者均能忍受這種不適，相對于其他術式的并發癥，這個并發癥更可以被接受。

　　2.2咬肌無力

　　咬肌無力是PBC術后另一種最常見并發癥之一。三叉神經支配咀嚼肌的運動神經纖維由三叉神經特殊內臟運動纖維構成，經三叉神經中腦核換元后傳導咬肌的運動神經沖動。PBC術中常常采用14號穿刺針，手術通過卵圓孔時，容易機械性損傷三叉神經下頜支，故術后會出現不同程度的同側咬肌肌力減弱或者無力。雖此并發癥發生率亦較高，但2～3個月在無特殊處理的情況下會逐漸好轉。

　　2.3單純皰疹

　　三叉神經痛術后單純皰疹（HS）的發生，目前，人們認為是潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在術后再激活而導致。1905年，Cushing發表的一個手術報告中第一次提出HSV在TN手術治療后的再活化導致的單純皰疹的發生。在MVD或其他類型的TN手術后可能發生激活休眠的HSV，這個現象突出顯示出了三叉神經節神經元功能的改變。歷史研究表明，對三叉神經根的輕微刺激或不明顯的受損足以激活人體內潛伏的HSV。

　　TN手術引起的神經節神經元功能改變會改變中樞神經系統的疼痛傳遞，從而改變了通過中樞神經系統的神經節神經肽傳遞，有效的TN手術后也會導致HSV再活化，進一步突出表明三叉神經半月節神經元損傷可以解釋神經外科治療本身的有效性。根據學者們的研究經驗，與MVD治療比較，HS在PBC治療后更容易發生。

　　與其他TN手術相關的并發癥，HS通常是一個暫時的問題，所以目前它的實際發病率仍不太清楚，而且發生率可能被低估，因為它的發生往往是短暫的，且通常出現在術后幾天，那時候有些患者已出院。阿昔洛韋在一項高影響隨機試驗中被認為可以控制單純皰疹的發生和復發，但通常核苷抗病毒藥物現在被廣泛用于緩解HSV的癥狀和使病變快速消失。在英國和美國批準用于治療HSV的核苷抗病毒藥物包括阿昔洛韋、噴昔洛韋、纈昔洛韋和泛昔洛韋。臨床上雖然缺乏有力證據，但也應該考慮預防性抗病毒治療。

　　2.4三叉神經抑制反應

　　PBC術中，血壓突然升高、心動過速、心動過緩、血壓突然下降等血流動力學變化是常見的術中并發癥，具體臨床表現為竇性心率減慢，最終發展為心臟驟停，或者無心率減慢的過程心臟直接停跳，伴或不伴低血壓、呼吸暫停、胃腸道蠕動增加等癥狀。目前，三叉神經抑制反應的具體機制尚不明確，現代理論認為可能與三叉神經的感覺神經纖維和腦干網狀結構中的中間神經元纖維以及迷走神經運動纖維有關。

　　三叉神經抑制反應是PBC治療TN過程中經常見到的現象，采取適當的預防和治療措施，一般不影響治療過程。當穿刺針進入卵圓孔和球囊擴張時，三叉神經抑制反應容易發生，此時應立即停止操作，去除誘因后癥狀可自行緩解，靜脈使用阿托品來預防和治療這種迷走神經的心臟抑制作用更加有效。

　　總之，發生三叉神經抑制反應時情況較為兇險，神經外科醫師和麻醉師必須充分意識到這種可能的心臟抑制反應并做好相應準備。

　　2.5復視

　　由于手術操作位于海綿竇側壁的解剖位置，且卵圓孔與顱底相通，PBC術中容易損傷外展神經。因此，當術中影像顯示向鞍底方向的擴張超過預期時，應放棄球囊擴張。若球囊由“梨形”變為“沙漏型”或其他形狀時，球囊的后端可進入顱后窩壓迫相應神經引起復視或眼球運動障礙。盡管如此，復視是短暫的，研究顯示在數周或數月內完全或接近完全正常。為防止此類并發癥的發生，術中仍應該高度重視球囊的形狀及壓迫的位置。

　　2.6出血性并發癥

　　此類并發癥并不常見，但是一經發生后果卻十分嚴重。PBC術中若穿刺方向有誤，刺入頸內動脈時，可發生大出血；若穿刺針過深或球囊導管過深或針頭尖銳時，則可能發生蛛網膜下腔出血。一旦發生，應立刻停止操作行相應處理。因為此類并發癥兇險，故術者術前和術中應高度關注影像學資料來盡可能地避免大出血的發生。

　　3.PBC術式的研究進展

　　三叉神經及其分支、Meckel腔（meckel cave，MC）以及三叉神經半月神經節（gasserian ganglion，GG）在顱內復雜的解剖關系，使PBC術式成為一個非常精細的手術方式。

　　整個PBC術式的操作與Mullan的操作原則一致，主要包括3個連續的階段，每個階段都有特定的步驟：①卵圓孔（foramen ovale，FO）的定位；②MC的導管導入；③神經節的壓迫。每一步都需仔細精致的完成才能達到預期的效果。

　　3.1卵圓孔的定位及角度的確定

　　一般神經外科醫師會在唇裂外側2.5 cm處進針，在C臂或介入下成像，理想的狀態是使進入卵圓孔位于下頜支的內側。有學者研究，以下步驟會使手術更加安全：首先在平行于眶底面（OM）的后前向（PA）投影中觀察穿刺針要通過的軌道。從這個位置，將C臂在矢狀面旋轉20°～45°，沿著巖骨嵴邊緣的尾端位移，直到它位于上頜竇的水平。然后，在軸平面內傾斜地向患側旋轉10°～25°，直到巖骨嵴的投影線位于上頜竇下方和下頜上方。

　　整個過程通過觀察顳骨乳突空氣的運動，從而進行追蹤。最后，在矢狀面上來回緩慢地再次旋轉C形臂，直到識別出FO。確定好FO的位置以后，必須再選擇正確的角度來進行下一步。GG及其三角叢是一個高度扁平的結構，靠近巖骨前表面，因此，穿刺針若想縱向穿透神經節，必須沿著與此表面平行的路徑，且不得偏離此方向。但是，巖骨前表面相對于OM平面的傾斜度是非常可變的。尸檢顯示，要進入扁平的神經節及其后面的神經根，針的角度應保持在較低的位置，盡可能高地穿刺進入臉頰的皮膚。

　　應該注意的是，FO的外側1/3是一條直接進入中顱窩的通道，是進入顳葉的通道，因此，建議增加C臂傾斜度，使FO與冠狀突的投影相鄰，且應在卵圓孔的中間位置穿透。卵圓孔的周圍解剖結構及其復雜，前內側是眶下裂、外側是棘孔、后面是頸靜脈孔，各孔之間走行的都是顱內重要的血管神經，若卵圓孔位置確定不好，極有可能損傷上述結構造成相應并發癥嚴重者威脅生命，故卵圓孔的定位和角度的確定是最重要的一個階段。

　　3.2MC的導管導入

　　確定好適當的位置和角度后，用針沿著套管的預定路徑向臉頰注射10mL0.5%利多卡因（不含腎上腺素），這種注射通過在翼狀外側板和下頜骨髁之間形成黏膜下“通道”，最大限度地減少了套管在口腔內穿透的機會。隨后，將插管往前移，直至顳下窩。在巖骨嵴的上緣位置將導管引導至卵圓孔的中心。多數術者表示進入MC前通常會遇到輕微的阻力。此時需再次檢查橫向投影，確認導管尖端位于斜坡和巖骨嵴的交界處。然后用造影劑慢慢地給球囊充氣。當球囊被填滿時，會呈類似的球形，繼續充氣，最終會呈現“梨狀”的外觀。

　　3.3神經節的壓迫

　　這個步驟被認為是影響PBC手術效果的關鍵步驟，主要包括球囊壓迫的時間、球囊的位置、球囊的形狀、球囊的壓力與容積等。球囊形狀：大多數神經外科醫生認為，X線下呈現的“梨形”被認為是球囊最好的形狀，是手術成功的標志。但是，球囊的形狀并不是外科醫生可以完全主觀控制的，所以不是所有患者都能達到滿意的形狀。球囊位置及形狀不理想，可損傷周圍腦組織，所以應警惕，特別是警惕“圓柱形”或“體外”形狀的球囊形狀，因為這樣的形狀代表了導管不在MC中。在這些不理想的形狀中，可以將球囊充氣至最大容量，并稍微抽出導管，直到呈常規“梨形”為止。

　　球囊容積：最初Mullan等的文獻中指出，球囊充盈容積為0.5～1.0mL，球囊充盈容積越大，對三叉神經半月節的壓力也就越大。因為MC大小是因人而異，不是一成不變的，故填充的體積與MC內獲得的壓力之間沒有明確的相關性。因此，有效壓縮的主要標準不是球囊的容積和壓力而是球囊的形狀，這些問題的前提均是球囊位于MC內。壓迫時間：應翔等的文獻指出，早期臨床上觀察到球囊壓迫時間超過10min，術后患者即可出現面部感覺障礙的并發癥。

　　后期有學者認為一旦達到合適的梨形，60s就足以產生良好的功能性效果，同時可避免面部感覺障礙的發生。但是對于球囊壓迫時間，國內外目前無統一規定，俞文華等多傾向于壓迫3min左右。總之，為求控制疼痛和減少術后并發癥的平衡，仍需繼續研究球囊形態滿意時的球囊最佳容積、壓力以及壓迫時間。

　　4.結論

　　TN的理想治療應該充分考慮到術后復發、并發癥的發生及患者的花費、感受等方面。PBC術式治療MC已取得一定的療效，其更適合于多發性硬化性TN、老年性TN及復發性TN。此術式操作雖簡單，但仍要注意操作中的細節，在充分壓迫緩解疼痛的同時減少并發癥的發生。實際臨床工作中，醫師仍要根據患者的實際情況選擇合適的術式來緩解病痛，達到最好的效果。