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■本報記者 胡珉琦
“過去，醫學的大敘事局限于循證醫學，也就是找證據，這是由醫生主導的，主要職能是‘救死扶傷’，而今天，敘事醫學將‘回應苦難’，定位為大敘事。不久的將來，循證-敘事一體化將成為醫學的元敘事。”
前不久，在由北京大學醫學人文學院、北京大學醫學部敘事醫學研究中心主辦的敘事醫學發展研討會暨《中國敘事醫學專家共識（2023）》（以下簡稱《共識》）發布會上，北京大學醫學人文學院教授王一方對當代醫學元敘事的判斷引起了在場的學者、醫務工作者和醫院管理者的思考。
敘事醫學這一概念是由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫在2001年提出的。卡倫把敘事醫學界定為“由敘事能力所實踐的醫學”，其中的“敘事能力是認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力”。敘事醫學作為醫學人文落地的工具之一，從一開始就被賦予了消除醫患分歧、實現醫患和諧的任務。
2011年，敘事醫學被正式引入國內，經過了十幾年的本土化發展，有越來越多的人參與到學科建設和臨床實踐中。但是，目前敘事醫學研究者和實踐者對敘事醫學的理解還存在分歧，中國敘事醫學的研究和實踐既缺乏宏觀的理論指導，又缺乏統一的實踐方案。
因此，中華預防醫學會敘事醫學分會、北京整合醫學學會敘事醫學分會共同發起制定了《共識》。
《共識》包括敘事醫學的概念和價值、實踐、研究等三部分內容，含有21條推薦意見。無疑，這關乎研究者和實踐者對敘事醫學的統一理解和認識，關乎敘事醫學的規范化研究、實踐，更關乎敘事醫學的未來究竟該如何發展。
叩問當代醫學的元敘事
“現代醫學發展到今天所遭遇種種現代性危機，究其原因，正是元敘事的問題沒有解決好。”王一方指出。
所謂元敘事也被稱為大敘事，或者元命題、大問題、大視野、大思考，指的是對當下時代、歷史與未來的意義、經歷和知識的完整建構與解讀。
元敘事概念于1979年由法國哲學家利奧塔首次提出。在他看來，任何一個時代都存在某些占主導地位的大敘事，即元敘事。元敘事具有主題性、目的性、連貫性和統一性，針對一個主導思想賦予社會合理性與合法性。
王一方認為，敘事醫學的首倡者麗塔·卡倫一直在努力拓展醫學的元敘事。她致力于建構技術-人文雙軌臨床路徑、改善醫學體驗、提升臨床醫學溫度。她還預言，敘事醫學不僅是締結和諧醫患關系的工具，還將要建構一門智識學科。
在王一方看來，當下首先要認真思考的是，當代醫學的元敘事朝哪些方向拓展？譬如，叩問醫學的目的、醫學的初心、醫學的終極價值、醫學的真諦，等等。
其次是臨床范疇的拓展。王一方解釋，范疇本來是一個醫學哲學命題，但在敘事醫學的加持下，臨床范疇呈現出醫學、哲學、文學、社會學、人類學、歷史學的多元雜合。
比如，醫學敘事如何回答求真務實（循證）的真，究竟是哪一個真，是真相、真理還是真諦、真如？同時，還需要思考技術與信仰、知識與智慧的關系，理性與經驗、理性與感性（直覺）、理性與規范、理性與悟性、理性與德性等的關系。
“在哲學敘事中引入現象學才能夠徹底動搖邏輯實證主義的根基。”王一方談道，今天技術主義如此強勢，就是一味癡迷于邏輯實證主義的結果。由此引出對證實與證偽，實在與存在，真相與意象、幻象，內感受與外感受，線性時間與意向性時間，外在時間與內在時間等的思考。“舉個簡單例子，患者為何度日如年？因為患者和醫生對于時間的感受是不一樣的，患者所感受到的時間是一種知覺、回憶、想象的混搭，是過去、現在、將來的交錯。”
在社會學敘事中，他認為，需要解決個體主義與群體主義的關系。中國如今的健康格局當中，健康個體一定是與健康家庭、健康社區、健康社群聯系在一起的。還需要關注反科學意識，比如疫苗猶豫、疫苗抵制等問題。
在人類學敘事中，需要處理健康規范與健康習俗、民俗與療愈、實驗心理描述與社會文化心理積淀、心理與心靈、臨床與田野、西醫與中醫等的關系。
在歷史敘事中，當下書寫的大多是醫生的醫學史，能否重新書寫患者的醫學史？比如任何一種疾病都有零號病人，他的失能與失意、蒙難與殉難，他的感受、驚恐，他的彷徨、絕望、希望等都值得被書寫。
透過人類學視角看敘事醫學
“敘事醫學關注人們把自身作為一個主體，不是從醫療客體的角度理解疾病，而是從‘當事人’的視角理解疾病，與民族志從‘當地人的視角’看問題是一致的。”中山大學醫學院教授程瑜從人類學視野看待敘事醫學，并借鑒了它的實踐方法。
人類學最基本的研究方法叫民族志。民族志研究鼓勵研究者在研究中“變得本土”，而傳統上要求研究者與當地人共同生活一段時間，從而記錄他們獨特的生活和觀念。民族志還要求研究者通過從“自我”與“他者”、“主位”和“客位”的視角間不斷轉換，記錄人們的生活。
程瑜認為，醫學研究者如果將自己或家人的疾病經歷作為研究對象，就如同民族志一般，不斷在自我與他者、內行與外行的各個主體視角間轉換。
“這就促成了一種新的研究范式——作為民族志的敘事醫學，也就是通過醫者與患者的同在，去感受、體驗他們的價值觀，以及背后的文化邏輯在哪里。同時，通過這種文化邏輯，實現資料收集、賦權和治療。”程瑜表示。
他進一步解釋，敘事文本有兩種方法取向：一種是停留在結構語言學的階段，主要關注敘事中的連貫性、情節等要素構成的話語結構，去掉了當時各種豐富的情景，比如表情、肢體語言等，脫離了情景的語言是存在問題的；另一種則呈現了多因素、多元素的分析，比如語言、姿勢、眼神等，以及對話發生時的社會和文化條件，只有這樣的敘事才是豐滿的。
疾病的敘事是寫生活、寫文化，而不僅僅是把醫生和患者的聊天記錄下來。因此，他特別強調，作為民族志的敘事醫學有幾個要點。“在對敘事進行研究時，要囊括語言、非語言表達，還要注意敘事發生的情境，比如言語活動的組織方式甚至當時的制度結構；注重故事講述中非語言的元素，它們是極為重要的；敘事醫學不僅是通過語言表達建構的，還是一種具身體驗，關注研究對象的身體與感知。”
除此之外，他談到非常重要的一點是，敘事醫學還是一種塑形，就是說要通過這種主位和客位的語言交織，讓患者重新整理自己的思路，重塑患者理解疾病和追尋意義的過程。
程瑜舉例，給病因賦予意義是緩解疾病帶來的痛苦的方式，當患病的原因被置于一系列完整的意義體系中，患者的痛苦常常會減少。傳統的因果報應觀念就是帶著這樣一種意義的解釋方式。
在給予解釋和賦予意義的過程中，恰恰是個人理解和接受疾病的過程。隨著疾病的治療和發展，患者會不斷發現疾病帶給自己的影響，并探尋新的解釋。在解釋中，患者也在反思自己的人生進程，并試圖做出改變。
敘事醫學圍繞“有用”做文章
敘事醫學進入我國已有十余年時間，它已成為當前醫學人文領域備受關注的重要方向之一。然而，相關領域對敘事醫學還缺乏廣泛的價值發現，這就需要圍繞“有用”做文章。
中國科協名譽主席、中國科學院院士韓啟德在會上談到，敘事醫學實踐要直面行業“三問”。
首先，敘事醫學實踐是否有利于病人病痛的解除。在現有醫療的常規手段中融入敘事醫學之后，病人是不是受益或者減少痛苦等。
其次，敘事醫學實踐是否有利于增強醫生的獲得感。很多醫生曾坦言：“如果跟所有病人共情，我就會崩潰。”
在韓啟德看來，這樣的敘事醫學是不可取的，也不可能得到發展。“我們絕大多數醫生雖然辛苦，但仍堅守在醫療行業，其中最大的支撐力，就是解除病人病痛之后內心所享受到的愉悅感。所以，敘事醫學一定要讓醫生與病人的溝通更加順暢，得到更多精神上的回報。”
最后，敘事醫學實踐是否有利于推動敘事醫學學科的發展。韓啟德認為，敘事醫學目前還沒有完全形成一個學科，因為學科的完善是有一系列條件的，其中一定要有該學科特有的理論體系和研究范式、學術共同體和學術交流平臺，以及人才培養體系。
針對這些問題，《共識》結合文獻資料以及專家實踐經驗給出了詳細的解答。
《共識》執筆人之一、北京大學醫學人文學院院長郭莉萍做了詮釋。
首先，敘事醫學對患者有重要意義。醫患之間是互動的關系，一方面，醫務人員要關心、關愛患者，幫助患者解決生理、心理方面的問題，并對患者開展疾病和死亡教育，讓患者客觀、理性地面對醫學的“能與不能”，理解生命和人生的意義，并通過醫患共同決策得到最合適的診療；另一方面，患者的正性反饋是醫務人員的價值體現，能極大提升醫務人員的職業成就感，有利于為患者提供更好的服務。
其次，敘事醫學對醫務人員也有重要意義。敘事醫學通過提升醫務人員的敘事能力而改善醫生與患者、醫生與自我、醫生與同事以及醫生與社會四組關系，不僅可以促進溝通、增進互信，還能讓醫務人員收獲被尊重感、成就感，從而減輕職業倦怠。
再次，敘事醫學對醫院很重要。其作用體現在可以提升醫務人員的醫學人文素養、改善患者體驗、增強患者黏性、減少醫患矛盾和糾紛，并促進學科發展和醫院管理。
最后，敘事醫學對醫學的意義深遠。郭莉萍表示，它與循證醫學和精準醫學的結合有利于生物-心理-社會醫學模式的實踐。一方面，敘事醫學可以成為循證醫學利用的工具，讓循證醫學更完美；另一方面，精準醫學是醫療技術即生物醫學層面的個體化，而敘事醫學是醫學人文即心理-社會醫學層面的個體化，敘事醫學與循證醫學、精準醫學相輔相成。
不容忽視的是，敘事醫學還具有重要的社會價值。“它通過醫學人文教育和醫務人員的臨床實踐，讓醫學回歸其本質——并非是有關‘病’的醫學，而是有關‘人’的醫學。同時，敘事醫學所建立的和諧醫患關系有助于社會文明的進步。”郭莉萍強調。
《中國科學報》(2024-07-11第4版文化)