子宮頸癌合并膀胱軟斑病病例報告

子宮頸癌作為婦科常見惡性腫瘤之一，其治療策略依據臨床分期而截然不同，故子宮頸癌臨床分期的準確程度在患者治療中起到至關重要的決定性作用。本例患者為子宮頸癌合并膀胱軟斑病，在臨床上非常罕見，初診時容易誤診為子宮頸癌膀胱轉移，而可能誤導治療。現將該病例報道如下，以期提高臨床醫師對該疾病的認識和了解，避免臨床誤診。

1病歷摘要

患者59歲，已婚。因絕經8年，性交出血半個月余于2019年3月入中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院婦科。患者既往高血壓病史11年，糖尿病">2型糖尿病、糖尿病腎病病史8年。入院查體：外陰（-），陰道通暢，子宮頸呈菜花狀，直徑約5cm，觸血（+），穹隆變淺，雙側宮旁彈性可，無結節狀增厚；肛門指診：直腸黏膜光滑，指套無血染。子宮頸活檢示角化型鱗狀細胞癌。尿常規：蛋白質+++，沉渣白細胞8.2×107個/L，細菌1.1×1010個/L；中段尿培養：超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌（產超廣譜β-內酰胺酶菌株）。盆腔CT及MRI均提示子宮頸體積增大（最大層面約4.6cm×3.7cm），宮旁未見明顯異常，盆腹腔未見明顯腫大的淋巴結影；膀胱充盈欠佳，膀胱壁見多發結節，大者位于右后壁，直徑約1.5cm。見圖1。行經尿道膀胱鏡檢查：膀胱右側壁、后壁數個大小不一腫物，腫物表面呈火山口狀，附著黃色絨毛。見圖2。膀胱鏡活檢病理：被覆少量尿路上皮的黏膜固有層見大量胞漿嗜酸的組織細胞聚集，伴嗜酸性粒細胞及漿細胞浸潤，結合免疫組化及特殊染色結果，考慮軟斑病。免疫組化示p63（-），AE1/AE3（-），特殊染色顯示PAS（+）。給予患者喹諾酮類藥物治療1周后復查尿培養陰性。遂行“廣泛全子宮及雙附件切除+盆腔淋巴結切除術”。術后病理提示子宮頸角化型鱗狀細胞癌（中-低分化），侵及子宮頸間質＞1/2且＜2/3層，腫瘤未累及陰道穹隆及宮體下段，可見神經及多灶脈管瘤栓，各切緣未見癌。淋巴結情況（0/33）。結合術后病理，患者存在高危因素，根據NCCN指南，患者于2019年6月26日至2019年7月31日放療科給予針對盆腔淋巴結引流區放療，6MV-X線VMAT技術，95%PTV：50Gy/2.0Gy/25f。患者放療結束后本擬行后續全身化療，但因腎功能不全，未完成化療，后隨訪患者至今。現患者無明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，無血尿，因患者及家屬無繼續積極治療意愿，至2020年5月22日患者仍定期泌尿外科隨診中。

2討論

本例患者因子宮頸原發腫瘤于婦科初診，入院時臨床分期為子宮頸鱗癌ⅡA2期，影像學未提示宮旁及盆腹腔淋巴結轉移征象，即發生遠處轉移的可能性極小，故膀胱內多發結節的性質直接決定患者的臨床分期及后續治療策略的制定。而鑒于子宮頸癌的臨床分期存在許多局限性，腫瘤的遠處轉移有時在術前并不能被正確評估［1］，與手術病理分期相比，臨床分期中有20%～40%的患者與真實分期不符［2］，而造成治療的延誤。對于常規CT及MRI無法明確分期的情況，可采取PET-CT檢查作為療前評估［3］。對于本例患者，采取經膀胱鏡檢查及鏡下活檢，病理提示符合軟斑病改變，臨床可明確排除子宮頸癌膀胱轉移后，即可分別啟動相應治療。軟斑病（malakoplakia）是一種十分罕見的肉芽腫性炎性疾病，可發生于身體任何部位，如生殖器，胃腸道等，但最常見于泌尿生殖道，尤其以膀胱多見［4］。

本病多有泌尿系感染的臨床表現，也有無臨床癥狀者。該患者為子宮頸惡性腫瘤，且基礎病較多，尤其有長期糖尿病病史，且血糖控制不佳，長期處于免疫低下狀態。追問患者病史，患者曾反復多次發作泌尿系感染，均未引起重視，自行口服抗生素可略緩解。該例患者入院查尿常規提示泌尿系感染，尿培養出超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌，亦佐證了該病以感染為主要因素，尤其是長期慢性感染。膀胱軟斑病其病變可見于膀胱的任何部位，但主要在膀胱三角區，且大小和數目差別很大，與膀胱癌極相似，存在誤認為膀胱轉移癌或膀胱原發腫瘤的可能，從而影響治療方案的正確制定。文獻報道，膀胱軟斑病影像學表現有以下特點：（1）膀胱內壁下多發軟組織結節或腫塊樣隆起。（2）結節多與膀胱壁寬基底接觸面，邊緣毛糙，形態不規則。（3）腫物可侵犯至膀胱肌層，甚至深達漿膜層［5］。此病從臨床表現、影像學等方面易誤診為膀胱原發或膀胱轉移性腫瘤，臨床工作中鑒別非常困難，影像檢查的特異性亦不高，最終確診還需依靠活檢病理檢查，尤其以發現Mi?chaelis-Gutmann小體最具特異性。筆者經驗認為，該病以感染為基礎，故腫物表面多為壞死鈣化灶，建議多點深部活檢增加有效診斷率，不必過分擔心活檢深度所導致的創面出血。軟斑病的發病機制多認為與泌尿系感染和自身免疫病或其他免疫缺陷有關，是一種自限性疾病，預后較好，但近年來有泌尿系統多發軟斑病導致急性腎功能衰竭的病例報道［6］。治療上以抗感染和局部病灶切除為主要方法。近年來，免疫治療對該病的療效也逐漸引起關注和認可［7］。

參考文獻略。