當心力衰竭遭遇心律失常

  楊艷敏教授，阜外心血管病醫院心內科學主任醫師，主要從事心內科急重癥工作，在急性冠脈綜合癥、心律失常、心力衰竭、抗凝及抗栓治療、高血壓急癥等危重癥患者的救治方面積累了豐富經驗，對重癥心律失常，特別是危及生命室性心律失常診治有獨到的臨床經驗。在第26屆長城國際心臟病學會議上，楊教授就心律失常治療領域的若干問題發表了自己的觀點。

    楊艷敏教授接受本網站專訪

    本網站：臨床上很多患者合并急性心力衰竭與心律失常，那么合并這兩類疾病的主要危害是什么？

    楊艷敏教授：急性心力衰竭本身是一種非常嚴重的疾病，其發病率與病死率都很高，而且很多心血管病最終都會發展為心力衰竭。心律失常與心衰有很多共同的危險因素，心衰患者的組織重構及電生理特性改變使得他們很容易合并心律失常，兩者并發可進一步加重患者的不良預后，這類患者在臨床上處理起來非常棘手，預后較差。治療過程中應有所側重。對以心肌損害、心衰加重而誘發的心律失常患者，其治療重點應側重于糾正心臟基質、改善心衰；對心律失常導致或誘發的心功能不全的患者，則應以心律失常作為治療重點，因此不同的患者需要采取不同的治療策略。

    本網站：您剛才談到了這類患者的處理會有不同，那您有哪些治療指導原則供臨床醫生參考呢？

    楊艷敏教授：對急性心梗、急性冠脈綜合征等缺血性疾病導致心功能不全誘發的心律失常，應優先進行血運重建，改善心肌組織的供血、供養，改善心臟基礎功能，此時惡性室性心律失常的發生率及病死率會明顯下降。對心律失常導致心功能不全加重的患者，例如肥厚性心肌病患者在沒有發生快速型心律失常時心功能可以處于代償狀態，而一旦發生快速心室率房顫，由于失去了房室順序以及心臟舒張期明顯縮短，心功能就會出現失代償狀態，此時的治療應先控制心律失常，繼之心功能才能得以緩解。

    本網站：無癥狀性非持續性室速患者的治療是令很多醫生頭痛的問題，您認為這類患者的藥物治療需要注意哪些事項？

    楊艷敏教授：非持續性室性心動過速與心血管不良事件的關系是存在很大變異度的，若患者心臟結構正常且無其它遺傳性疾病，非持續性室性心動過速患者的整體預后與無室速患者是相似的，如無癥狀，不主張抗心律失常治療；另一種情況是非持續性室性心動過速合并基礎心臟病（心衰、缺血）的患者，此類患者存在一定風險，但非持續性室速與整體預后間的關系亦存在不確定性，患者的心功能狀態才是決定預后最重要的指標。目前有觀點認為，非持續性室速或室性期前收縮的負荷對患者預后及心功能狀態造成影響，因為研究發現室性前收縮頻繁（24小時內>10000次或室性期前收縮數量>總心跳次數的15%——20%），可導致心肌組織重構、心臟擴大、心功能減退，超出了良性室性心律失常的范疇，可考慮射頻消融治療，以減少室行期前收縮或非持續性室速負荷，逆轉患者的心功能狀態。

    對于前面所說的無預后意義的非持續性室速，如癥狀明顯，可采用藥物控制，例如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，一般不會首選明確的抗心律失常藥。當然這也取決于患者癥狀的嚴重程度，因為臨床治療目的有兩個，一是降低患者風險，改善其預后，另一是緩解癥狀。對于使用β受體阻滯劑后癥狀未緩解的患者，也可考慮使用抗心律失常藥物，首選不良反應較小的藥物，如心律平、氟卡胺，無預后意義的心律失常無需胺碘酮治療，因為胺碘酮存在較多不良反應。

    本網站：就胺碘酮使用而言，您能否系統的介紹一下應用的規范或者注意事項？

    楊艷敏教授：胺碘酮在不同的心律失常、不同的病理生理狀態下的應用推薦都是不同的，胺碘酮主要用于治療致命性、惡性室性心律失常及伴有器質性心臟病的心律失常的治療；對無預后意義的非持續性室速及無器質性心臟病患者，胺碘酮不作首選。此外，胺碘酮使用與否還與疾病急性期或慢性期處理有關，應用方式也存在差異。控制合并心衰的房顫患者的急性期心室率時，可供選擇的藥物較少，一是洋地黃類藥物，二是靜脈用胺碘酮，但患者病情穩定后的長期心室率治療不應首選胺碘酮，因為長期使用該藥會造成較多不良反應；心衰伴房顫患者的長期心室率控制更多選用洋地黃類藥物或β受體阻滯劑，而β受體阻滯劑在心衰急性加重期時不可用。房顫本身不是危及生命的惡性心律失常，胺碘酮是最有效的維持竇性心律的藥物，但，維持竇性心律時首先考慮的是安全性而不是有效性。因此首先選擇心律平、索他洛爾等藥物，其它藥物無效或不能應用時才選用胺碘酮本網站：房顫抗凝也是一個臨床熱點話題，您認為急性心衰合并房顫患者的抗凝有哪些注意事項？

    楊艷敏教授：心力衰竭是增加房顫患者栓塞風險的因素之一，兩病并存的患者具有明確的抗凝指征。但任何抗凝治療都是一把雙刃劍，所以在評估患者抗凝適應癥的同時還要關注其出血風險，通過權衡抗凝獲益與出血風險確定是否進行抗凝治療。