心力衰竭怎么預防？建議從這兩方面干預！

　　心力衰竭（以下簡稱心衰）的分期對于心衰的診治至關重要，不同階段的治療干預各不相同，本文將基于指南及臨床實踐，針對心衰的分期和心衰的預防展開分享。

　　心力衰竭（HF）在臨床上通常根據其發生、發展過程分為4個階段，旨在強調心衰重在預防。通過控制心衰的危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預防心衰的發生。

　　HF的階段

　　目前認為心衰是慢性、自發進展性疾病，神經內分泌系統激活導致心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。心肌重構最初可以對心功能產生部分代償，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，出現明顯的癥狀和體征。故根據心衰發生發展過程，分為4個階段（表1）：階段A（心衰危險因素期）、階段B（心衰前期）、階段C（臨床心衰期）和階段D（心衰晚期）。

　　紐約心臟協會（NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，主要用于描述階段C和階段D患者的癥狀和功能。HF的分期強調了疾病的發生發展過程，心衰晚期和進展與生存率降低相關。各階段的治療干預不同，A期旨在防治危險因素，B期治療風險因素和結構性心臟病以預防心衰發生，C期和D期減少癥狀、延緩心衰進程、降低死亡率。

　　表1 心力衰竭4個階段與NYHA心功能分級的比較

　　心力衰竭的預防

　　1. 對心衰危險因素的干預

　　1）高血壓

　　高血壓是心衰最常見的危險因素，長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%。根據高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰的發生。對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

　　2）血脂異常

　　根據血脂異常指南進行調脂治療以降低心衰發生的風險。對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預防心衰。

　　3）糖尿病

　　糖尿病是心衰發生的獨立危險因素，尤其女性患者發生心衰的風險更高。推薦根據目前糖尿病指南控制糖尿病。近期的研究顯示，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）能夠降低具有心血管高危風險的2型糖尿病患者死亡率和心衰住院率。非奈利酮是一種具有高效力和選擇性的新非甾體類醛固酮受體拮抗劑。研究顯示，在糖尿病腎病患者中，非奈利酮可改善心血管結局,降低心衰住院發生率。

　　基于此，2023年ESC指南更新建議慢性腎病合并2型糖尿病患者使用非奈利酮[eGFR>25 ml/（min·1.73 m2)],以降低心衰住院風險。

　　4）其他危險因素

　　對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預防心衰發生，戒煙和限酒有助于預防或延緩心衰的發生。健康的生活習慣（如規律的體育活動、健康的飲食模式和戒煙）可降低心衰患病風險，并且終身受益。

　　5）利鈉肽篩查高危人群

　　Framingham研究證實BNP可預測新發心衰的風險。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經利鈉肽篩查（BNP＞50 ng/L），然后接受專業團隊的管理和干預，可預防心衰的發生。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰A期），控制危險因素和干預生活方式，有助于預防左心室功能障礙或新發心衰。

　　2. 對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預

　　① 對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF降低和（或）局部室壁活動異常]的患者，推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑以預防和延緩心衰發生，延長壽命；

　　② 對不能耐受ACEI的患者，推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進行冠狀動脈介入治療減少梗死面積，可降低發生HFrEF的風險。

　　③ 在急性心肌梗死后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率。

　　④ 穩定性冠心病患者可考慮使用ACEI預防或延緩心衰發生。所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預防或延緩心衰發生，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。

　　⑤ 存在心臟結構改變（如左心室肥厚）的患者應優化血壓控制，預防發展為有癥狀的心衰。