心力衰竭伴高血壓心臟病糖尿病診治病例分析

【一般資料】
女性，81歲，農民

【主訴】
間斷心前區不適10余年,加重伴活動后氣短1周入院。

【現病史】
于入院前10余年無明顯誘因出現間斷心前區不適,位于胸骨段,呈間斷性,持續約10min后緩解,平素口服阿替洛爾,近半年來出現雙下肢水腫,呈指凹性,近1周來上述癥狀加重,伴有活動后氣短,夜不能平臥,不伴有咳嗽、咳痰,不伴惡心、嘔吐,在家未予治療,為求進一步診治而來我院,門診查心電圖示:竇性心律心律65次/分,廣泛STT改變。心臟彩超:前壁運動減弱、室間隔增厚。遂以“心力衰竭心功能Ⅲ級”收入院。自發病以來,患者精青神及飲食可,食欲可,二便正常。

【既往史】
既往高血壓病史10余年,血壓最高達200/90mmHg,平素口服“硝苯地平緩釋片2片日一次、北京降壓0號1片日一次、阿替洛爾25mg日一次、氫氧噻嗉片25mg日兩次阿司匹林腸溶片5Cmg晚一次”,血壓控制欠佳,2型糖尿病病史10余年,平素口服“格列苯尿2.5mg日一次、二甲雙胍腸溶片0.25g日三次”,否認肝炎、結核、等傳染病史及其接觸史;無外傷、手術及輸血史;無藥物及其他過敏史。

【查體】
T36.5℃P65次/分R20次/分BP121/62mmHg頭顱無畸形,鞏膜無黃染,角膜透明無潰瘍。耳廓無畸形,外耳道無分泌物,鼻腔無分泌物,副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺,口腔黏膜光滑,咽部無充血,扁桃體無腫大,未見膿點。頸軟,無抵抗。胸廓兩側對稱,雙肺聽診呼吸音粗糙,可聞及少量濕羅音,心前區無隆起,心尖搏動不明顯,心尖搏動在左側鎖骨中線第5肋間,未觸及震顫心濁音界向左下擴大,心律65次/分,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾助下未及,未觸及包塊,叩診呈鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常存在。雙腎區無叩擊痛。**及外生殖器未查。四肢無畸形,活動自如,雙下肢中度指凹性水腫,雙側肱二、三頭肌反射,膝建反射正常存在,雙側巴氏征、克氏征均陰性。

【輔助檢查】
心臟彩超:前壁運動減弱、室間隔增厚

【初步診斷】
1.心力衰竭心功能Ⅲ級;2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心較痛;3高血壓3級;4.2型糖尿病。

【鑒別診斷】
急性心肌梗塞：患者有冠心病史，常在活動后或者是情緒激動后發病經舌下含服藥物后癥狀不能緩解，心電圖特異性改變

【診療經過】
給予靜點單硝酸異山梨酯擴血管、丹參凍干活血化瘀,**入壺,余治療同前,關注病情變化

【臨床診斷】
1.心力衰竭心功能Ⅲ級;2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心較痛;3高血壓3級;4.2型糖尿病。

【病例分析/討論】
這類疾病，最主要的質量方案，強心，利尿，擴血管，同時考慮患者有糖尿病及高血壓病，需要同時兼顧直接，患者年齡大，病情危重。

病例來源：愛愛醫