心絞痛的治療

  一、穩定型心絞痛的治療

    改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。

    1.發作時的治療

    （1）休息：發作時立刻休息，停止活動后癥狀可以消除。

    （2）藥物治療：較重的發作，可用快速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環的血流量外，兼有擴張周圍血管，減低心臟前、后負荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。

    ①硝酸甘油：舌下含化，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。長期反復應用可產生耐藥性而效力減低。停用10小時以上，可恢復效力；②硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h；③亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內，每安瓿0.2ml，用時以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約10～15秒內開始，數分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，起降低血壓的作用更明顯，宜慎用。

    2.緩解期治療

    （1）一般治療：①解除患者思想負擔；②控制冠心病危險因素；③避免各種誘發因素，生活要有規律；④保證適當的體力活動，無需臥床休息。

    （2）藥物治療

    ①硝酸酯類：可使用作用時間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持8～12小時。

    ②β-受體阻滯劑：通過減慢心律、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動耐量增加。劑量必須個體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴大、心功能差者對藥物耐受性差。

    常用藥物有：

    美托洛爾：具有心臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動脈痙攣。

    阿替洛爾：為長效制劑，具有心臟選擇性的β1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個體劑量差別較小。

    比索洛爾：為長效、心臟選擇性的β1-受體阻滯劑。

    卡維地洛：兼有。受體阻滯作用的β-受體阻滯劑。

    β-受體阻滯劑應用時注意事項：不宜用于病竇綜合征、心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有協同作用，應用小劑量，以免發生**性低血壓；停用本藥時應逐步減量，如突然停藥有誘發心肌梗死的可能。β-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油聯合應用，可減少各自劑量而避免各自的不良反應。

    ③鈣拮抗劑：降低心臟后負荷、擴張冠狀動脈及側支循環、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫、維拉帕米可減慢心律、抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地爾硫、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地平與硝酸酯類合用可使血壓下降過多，心律加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。

    ④阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩定性心絞痛患者發生心肌梗死的可能性。

    （3）經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）適應癥：①各型（穩定型與不穩定型）心絞痛，藥物治療效果欠佳；②急性心肌梗死；③高危病人（指左室功能嚴重受損）；④介入治療或外科搭橋術后病人再發缺血；⑤有缺血證據，但無或輕微癥狀，血管狹窄病變≥70%。禁忌證：①未被保護的左主干病變；②嚴重彌漫病變；③慢性完全閉塞病變。（4）冠狀動脈旁路移植術（CABG）：又稱冠脈搭橋術。

    二、不穩定心絞痛的處理措施

    1.一般治療

    （1）應盡快住院，臥床休息；（2）行心電圖及心肌酶學監測；（3）解除其緊張、恐懼情緒，可給予鎮靜劑如**；（4）疼痛劇烈者，給予**；（5）控制各種增加心肌耗氧量的因素。盡快控制癥狀和防止發生心肌梗死及心源性猝死。

    2.藥物治療

    （1）硝酸酯類：對發作頻繁而胸痛嚴重或難以控制的病人應用靜脈滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯。

    （2）β-受體阻滯劑：可根據休息時的心律和血壓調整劑量，使心律保持在60次/分鐘左右、血壓在正常范圍。

    （3）鈣拮抗劑：β-受體阻滯劑療效不佳者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發病機制，宜及時應用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和β-受體阻滯劑合用。

    （4）抗血小板藥：阿司匹林抗血小板聚集作用極為重要。

    （5）抗凝治療：常選用普通肝素或低分子肝素。

    （6）如藥物治療效果不佳，可行急診冠狀動脈造影與介入治療。

    （7）外科手術。