新版高血壓防治指南“新”在哪兒

近日，《中華高血壓雜志》刊發了《中國高血壓防治指南》（2024年修訂版）（以下簡稱新版指南）。據悉，這是我國在1999年首版高血壓防治指南頒布后的第5版高血壓防治指南。

“這是一部既具中國特色，又在學術層面與時俱進，兼具實用性和教育性的指導性文件。”新版指南的通訊作者、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院教授王繼光表示。

高血壓是最常見的心血管疾病。近年來，我國高血壓的患病率呈逐漸上升趨勢，除了人口預期壽命延長和高鹽攝入等傳統高血壓發病危險因素外，代謝相關的危險因素（如超重與肥胖）、心理因素等危險因素在高血壓的發生和發展中起到越發重要的作用。

“高血壓治療的根本目標就是降低心、腦、腎與血管并發癥和死亡的總危險。”王繼光說，隨著社會發展、科技進步和醫保支付能力的提升，更多的適宜技術在醫療機構推廣，基層防治管理水平逐漸提升，在更廣泛人群中進行高血壓的病因學篩查、心血管危險因素和高血壓介導的靶器官損害的檢測成為可能。

那么，此次新版指南有哪些“新”的內容？

我國高血壓人群情況如何？

新版指南指出，在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90mmHg；或家庭血壓≥135/85mmHg；或24小時動態血壓≥130/80mmHg，白天血壓≥135/85mmHg、夜間血壓≥120/70mmHg的人群，都屬于高血壓人群。

最新數據顯示，2018年我國年齡≥18歲的成人高血壓加權患病率為27.5%，并且人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高。但近年來中青年人群中高血壓患病率上升趨勢更明顯。

“高血壓患病率男性高于女性、北方高南方低的現象仍存在，但城鄉分布特征出現轉變：一方面，大中型城市高血壓患病率較高；另一方面，農村地區居民的高血壓患病率增長速度較城市快。”參與此次新版指南撰寫、北京大學人民醫院教授孫寧玲表示。

在高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（以下簡稱三率）方面，我國雖有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%和16.8%。其中，男性、中青年、農村和少數民族人群為加強高血壓防控的重點人群。

高血壓的危險因素有哪些？

據孫寧玲介紹，高血壓危險因素包括遺傳因素、年齡、體重、性別以及多種不良生活方式等多方面。

具體而言，新版指南總結了10方面的危險因素。

1.高鈉、低鉀膳食。鈉攝入量與血壓呈正相關，鉀的攝入也是影響不同人群血壓的重要因素。我國高血壓人群調查結果顯示，24小時尿鈉鉀比值每增加1個單位，收縮壓/舒張壓就會升高0.46/0.24mmHg。

2.超重和肥胖。體重指數每增加5kg/m2，發生高血壓的風險增加49%。

3.增齡。在我國第五次高血壓調查中，高血壓患病率隨著年齡的增長而增加，年齡≥65歲的老年人高血壓患病率超過55%，主要表現為收縮壓升高和舒張壓降低。

4.吸煙。吸煙是公認的心血管疾病及死亡的獨立危險因素，且吸煙量越大、時間越長，心血管疾病發病及死亡風險越高。二手煙暴露同樣增加冠心病、腦卒中等心血管風險。

5.過量飲酒。長期過量飲酒或偶爾大量飲酒均會嚴重影響健康。研究顯示，男性/女性飲酒者發生高血壓的風險分別是不飲酒者的1.24倍、1.41倍。

6.心理社會因素。隨著社會經濟快速發展，生活節奏不斷加快，社會競爭日益激烈，各種因素所致心理壓力逐漸增加。高血壓患者更容易伴發精神心理問題，為非高血壓患者的2.69倍。

7.空氣污染。研究證實，空氣污染可導致高血壓危險增加。除了室外空氣污染外，室內空氣污染也不容小覷。

8.腫瘤治療。化療是高血壓的獨立危險因素。據報道，在接受抗血管內皮生長因子靶向治療的患者中，超過一半的患者有高血壓。

9.高海拔。我國有超過2.9億人生活在海拔超過500米的高原地區，約1250萬人生活在2500米以上的高海拔地區。低氣壓（氧條件）、寒冷和晝夜溫差大是高海拔地區的典型氣候特征，對血壓有一定的影響。

10.其他危險因素。除了以上高血壓發病危險因素外，其他危險因素還包括高血壓家族史、缺乏體力活動、受教育程度低等。隨著城市化的快速發展與城市規模日益擴張，不合理的城市設計也給人群健康水平帶來了負面影響。城市的碎片化、缺乏健康食品供應、人口密度過高、不適宜步行出行、公園或綠地面積不足等都增加了患高血壓的風險。

高血壓帶來哪些健康風險？

“血壓升高可引起動脈血管系統和其供應的器官在結構和功能上的改變，使靶器官受到損害，進而發生心腦血管事件，導致心臟和腎臟等臟器功能衰竭。”參與此次新版指南撰寫、北京市心肺血管疾病研究所研究員吳兆蘇表示，腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發癥，冠心病事件發生率也有明顯上升。此外，高血壓還可以導致其他并發癥，包括心房顫動、心力衰竭、終末期腎病、癡呆等。

一項全球研究發現，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件、心血管疾病死亡的風險呈連續、獨立、直接的正相關關系。收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心腦血管疾病發生的風險倍增。

我國人群隊列研究顯示，高血壓患者合并糖代謝異常、腹型肥胖、血脂異常等心血管代謝性危險因素時，其心血管疾病發病風險是單純高血壓患者的2.2倍。

如何正確測量高血壓？

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。

當前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓測量和診室外血壓測量兩種形式。前者包括由醫護人員進行的常規診室血壓測量以及患者自我操作的自動診室血壓測量。后者包括動態血壓監測和家庭血壓監測。

診室血壓、家庭血壓和動態血壓水平均可作為高血壓診斷的依據。新版指南推薦使用經過準確性驗證的上臂式電子血壓計，不建議使用水銀血壓計。并且，患者必須保持坐位安靜休息至少5分鐘后，再測量上臂血壓，上臂應置于心臟水平。同時，應盡可能進行診室外血壓測量，確診高血壓，識別白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓，評估降壓療效，診斷難治性高血壓。

高血壓分哪幾類？

目前，我國采用正常血壓、正常高值和高血壓進行血壓水平分類，并根據診室血壓水平進一步將高血壓分為1級、2級和3級。

王繼光表示，保留3級高血壓，主要原因在于，與高血壓控制水平較高的國家和地區相比，我國高血壓患者中8%以上為3級高血壓，估計我國3級高血壓患者超過2000萬人，這部分患者的診斷和干預策略與風險較低的1、2級高血壓有著顯著不同，需要特別關注這部分患者并進行積極監測與治療，避免發生靶器官損害及臨床并發癥。

新版指南還介紹了高血壓的特殊表型，包括白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、清晨高血壓、夜間高血壓、單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓、特別人群的高血壓（老年高血壓、兒童與青少年高血壓、妊娠期高血壓疾病）、合并心腦血管疾病等臨床情況高血壓（高血壓合并腎臟疾病、高血壓合并糖尿病等）、難治性高血壓、繼發性高血壓、高血壓急癥和亞急癥等。

如何有效治療高血壓？

“高血壓患者降壓治療的目的是有效降低血壓，控制高血壓的疾病進程，預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發癥發生。”孫寧玲說，降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者和高危及以上的正常高值血壓者中得到證實。

至于何時啟動降壓藥物治療，孫寧玲表示，主要取決于心血管風險，而非血壓水平。新版指南建議，血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者，應立即啟動降壓藥物治療。血壓水平140~159/90~99mmHg的高血壓患者，心血管風險為中危及以上者應立即啟動降壓藥物治療。低危者可改善生活方式4~12周，如血壓仍不達標，應盡早啟動降壓藥物治療。血壓水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群，心血管風險為高危和很高危者應立即啟動降壓藥物治療；低危和中危者，目前沒有證據顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應持續進行生活方式干預。

“所有高血壓患者均應進行治療性生活方式干預。”孫寧玲說。

如何選擇降壓藥物（器械）治療？

2018年版中國高血壓防治指南推薦的常用降壓藥包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的SPC。新版指南還補充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥。因此，以上降壓藥和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。

“降壓治療的獲益主要源于血壓的降低。”王繼光表示，臨床工作主要根據特殊人群的類型、合并癥選擇有針對性的藥物，進行個體化治療。不過，我們通常會優先使用長效降壓藥，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管并發癥。此外，多數高血壓患者需要終生降壓治療，因而應盡量減少患者在降壓治療過程的不良反應。

新版指南還提到了高血壓的器械治療。現有研究結果證明了經腎動脈去腎交感神經（RDN）治療高血壓的有效性與安全性。通常需要在排除繼發性高血壓后，針對藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者，在有豐富高血壓診治經驗醫生的指導下開展RDN治療。

此外，新版指南還介紹了中醫對高血壓的認知。

相關心血管危險因素該如何處理？

新版指南指出，相關心血管危險因素主要包括血糖控制、調脂治療、抗血小板治療、心房顫動的抗凝治療等。

高血壓患者的血糖控制應強調通過健康的生活方式和藥物對多種代謝性心血管危險因素進行綜合控制。血糖控制目標：糖化血紅蛋白<7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L。

高血壓患者還應積極采取降壓聯合調脂治療等措施。低密度脂蛋白膽固醇是調脂治療首要靶點。

抗血小板治療在心腦血管疾病二級預防中的作用已被大量臨床研究證實，可有效降低心血管事件風險19%~25%，其中非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性腦卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6。

高血壓不但是發生房顫的重要危險因素，也是非瓣膜病、腦卒中和體循環栓塞的危險因素之一。

此外，研究證實，靜息心率增快很可能是獨立的心血管危險因素。多個國家的高血壓指南或共識將心率增快定義為>80次/分，建議高血壓患者將靜息心率控制在60~80次/分。

新版指南還建議，高血壓合并高尿酸血癥患者應將血尿酸水平長期控制在<360μmol/L，合并痛風發作者血尿酸水平應控制在<300μmol/L。

如何借助互聯網有效管理高血壓患者？

高血壓的互聯網醫療是傳統高血壓管理方法的補充和發展，也是實現“健康中國2030”高血壓規劃目標的重要手段。

遠程血壓監測有利于高血壓的篩查、診斷，并改善高血壓的管理，這種優勢在結合多種干預措施時更加突出，包括引入專業醫生、護士或者藥師，引入高血壓患者生活方式與危險因素控制教育以及提供服藥建議并監督服藥等。

“絕大部分高血壓可防可控，卻難以治愈。”王繼光表示，高血壓一旦發生，就需要終生管理。

新版指南建議，將高血壓的預防及治療納入當地醫療衛生服務政策。基層醫療衛生服務部門是高血壓防治的第一線，必須擔負起高血壓檢測、登記、治療及長期系統管理的主要責任，并建立統一的電子化的心腦血管疾病管理及專家咨詢網絡等。