星狀神經節阻滯在麻醉治療學中的應用和未來發展方向

　　麻醉治療學是近年來新提出的一項概念，是指通過運用麻醉藥物、方法技術和理念來治療慢性難治性疾病的一門新興學科。急慢性疼痛曾是麻醉治療主要的病種之一，通過藥物，神經阻滯、射頻或損毀等技術手段對急慢性疼痛患者進行診治，能夠安全、舒適地改善患者的癥狀和生活質量。但隨著臨床麻醉治療技術的開展，越來越多的麻醉藥物、技術手段逐漸應用于多種慢性非疼痛性難治性疾病的治療中，并取得了較好的療效。

　　與疼痛治療不同，麻醉治療慢性難治性非疼痛性疾病強調通過麻醉藥物、技術等手段對原發疾病進行治療，以達到治愈或長期穩定的目的。麻醉治療學概念最早由于布為教授在1992年全軍麻醉與復蘇學術會議上提出，后由魏緒庚、于亞洲等分別主編的《麻醉治療學》、《臨床麻醉治療學》中大量報道了運用部分麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術治療疾病和在圍麻醉期對非手術相關疾病進行治療的理論及實踐系統。盡管目前已有大量研究報道為麻醉治療學提供了有力的實踐基礎，但其理論體系仍有待進一步完善。本文擬從星狀神經節阻滯（stellate ganglio nblock，SGB）的臨床應用出發，探討麻醉治療學在治療慢性難治性非疼痛性疾病的未來發展方向。

　　1.星狀神經節阻滯的臨床應用

　　星狀神經節（stellate ganglion，SG）是頸部交感神經節的一部分。頸部交感神經節由頸上節、頸中節、頸下節3個部分組成，據解剖學研究和臨床觀察，約80%的人群頸下節與胸1神經節融成星狀神經節，故SG也稱頸胸神經節，部分患者胸2神經節也融合其中，共同組成功能學定義上的星狀神經節。SGB最早起源于1883年，Liverpool和Alexander誤傷交感神經卻意外的取得了良好的治療效果，后逐漸由手術方法發展為SGB。目前，星狀神經節阻滯已成為麻醉治療中最為常見的治療手段之一。

　　星狀神經節位于斜角肌內側，頸長肌、氣管和食管外側，與喉返神經伴行，其前方比鄰第一肋骨頸，后方可延伸至第七頸椎椎體，向下與胸交感神經鏈連接，平行于脊柱方向走行。因其特殊的解剖位置關系，以盲法操作施行的SGB成功率較低，而導致氣胸或椎動脈損傷等并發癥的風險較高，且僅能阻滯頸中節，阻滯效果不夠理想。盡管有相關文獻報道，應用CT或磁共振成像輔助穿刺的方法能夠有效避免阻滯相關并發癥，但在日常臨床工作中并不實用。

　　故目前多采用超聲引導下施行SGB，將局麻藥物注入頸長肌深面，逐漸滲透至星狀神經節從而達到阻滯作用，并能夠明確藥液的擴散范圍。目前觀點認為，超聲引導下將針尖平面深入至椎前筋膜前，頸動脈鞘后層深部注藥，能夠避免藥液累積于頸長肌筋膜內而導致的阻滯失敗；而于椎前筋膜深面進行阻滯則有利于局麻藥物向尾端擴散，提高阻滯效果。

　　星狀神經節阻滯的主要風險包括穿刺損傷、局麻藥物中毒和氣胸等。有研究報道表明，超聲引導技術能夠有效降低穿刺的相關風險，從而大大減少了誤入鞘內、硬膜外或血管內注射的風險。目前，超聲引導下的SGB，因其具有明確的阻滯范圍，較低的操作風險，所需局麻藥物劑量小等優點，已逐漸取代傳統盲法操作的SGB，而廣泛應用于臨床。

　　2.星狀神經節阻滯治療免疫性疾病

　　以往觀點認為，下丘腦-垂體-腎上腺軸與下丘腦-交感神經-腎上腺軸作為兩大參與調控免疫系統的神經-內分泌調節軸，介導了自身免疫性疾病的發病過程，而SGB通過阻斷下丘腦-交感神經-腎上腺軸，可有效抑制患者免疫系統的過度活化，從而達到治療的目的。但近年來的觀點卻認為，交感神經并非完全通過內分泌系統參與免疫調控，也能直接調控免疫系統功能。

　　Yokoyama等研究結果表明，SGB能在不改變皮質醇和ACTH分泌水平的前提下明顯降低淋巴細胞絕對數量，抑制T細胞和NK細胞功能，從而達到免疫調節作用。這為SGB治療免疫性疾病提供了理論基礎。2016年Zhao等所做的一項臨床研究結果表明，SGB能夠緩解潰瘍性結腸炎患者的臨床癥狀，改善內鏡下的活動性病變程度，從而降低患者的疼痛評分，減少治療期間不良反應的發生。此外，SGB也能夠降低血液中IL－8和TNF－α的濃度，從而改善潰瘍性結腸炎患者的臨床癥狀。除此之外，還有大量病例報道指出SGB能夠改善包括脂溢性皮炎、慢性蕁麻疹在內的多種自身免疫相關性皮膚病的頭面部皮損，并在數月內趨于穩定。盡管目前已有大量針對SGB治療免疫性疾病的臨床報道，但仍有待通過大規模臨床研究結果來進一步肯定SGB在自身免疫性疾病中的治療作用。

　　3.星狀神經節阻滯治療交感神經功能障礙性疾病

　　交感神經功能障礙在睡眠障礙、陣熱潮紅、創傷后應激障礙（PTSD）等疾病的發病過程中有重要作用，而SGB能夠降低交感神經張力，因而在上述疾病的治療中發揮重要作用。睡眠障礙患者往往具有交感神經功能亢進，副交感神經功能抑制，交感/副交感神經功能不平衡的特點。因此，通過SGB能夠明顯改善以交感神經功能亢進為主要特征的睡眠障礙，特別是在更年期女性中。

　　一項臨床研究顯示，SGB能夠改善乳腺癌患者的睡眠障礙，降低交感神經興奮性，同時能夠緩解陣熱潮紅等癥狀。同時也有多項臨床研究結果表明，SGB能夠明顯抑制圍絕經期陣熱潮紅患者的交感神經功能，從而改善患者的臨床癥狀。

　　創傷后應激障礙綜合征是一類因嚴重的精神創傷而導致的一系列精神障礙，臨床主要表現為過度興奮或警覺，伴有嚴重的不良回憶，從而嚴重影響生活質量，而藥物治療往往療效不佳。Hanling等于2016年所進行的一項臨床研究結果指出，應用SGB治療兩次后，PTSD患者臨床癥狀和心理量表評分明顯得到改善，睡眠質量明顯提高。除此之外，大量病例報道與臨床研究也證明，SGB對PTSD患者具有明顯的治療作用。目前PTSD已成為SGB治療的主要適應證之一。

　　4.星狀神經節阻滯治療循環系統疾病

　　SGB能夠通過抑制交感神經功能，調節心血管系統去甲腎上腺素（NE）濃度，從而達到治療循環系統疾病的目的。Chen等所做一項隨機臨床對照研究表明，術前行右側SGB能夠明顯降低老年患者圍術期血液兒茶酚胺水平，維持患者術中血流動力學穩定，從而明顯降低圍術期高血壓的發生率。另一項臨床研究結果表明，蝶額神經節阻滯（SPGB）能夠抑制交感神經與中樞神經系統間連接，從而明顯降低患者24h平均收縮壓，尤其能夠明顯改善患者日間收縮壓水平。

　　SGB同時能夠改善微循環功能障礙導致的循環系統疾病。爦ahin等對40例原發性雷諾病患者治療中發現，SGB能夠明顯改善灌注指數，消除外周血管痙攣，并能降低疼痛等級。另一項研究也表明，在圍絕經期女性中，中重度血管舒縮功能障礙能夠被SGB逆轉，能夠明顯改善患者的生活質量，SGB已成為成為中重度血管舒縮功能障礙患者激素替代治療之外的另一種選擇。

　　SGB對于心律失常同樣有著廣闊的治療前景。36例陣發性房顫患者中，SGB可降低陣發性房顫的發生率，減少房顫的持續時間，并能延長患者心房有效不應期，具有明顯的治療作用。另一項Meta分析顯示，在22項系列病例報道中，35例難治性室性心動過速患者，經SGB治療后能夠有效減少室性心動過速的發生率，從而改善患者心臟收縮功能，減少電除顫的使用率，同時還能夠抑制心電風暴的形成。

　　5.星狀神經節阻滯的未來發展方向

　　與傳統治療疾病的方法不同，麻醉治療學更多的是將著眼點放在糾正自主神經功能平衡障礙和調節機體應激反應方面，通過恢復自主神經功能的平衡，改善機體的應激狀態，從而達到治療的目的。交感/副交感神經功能失衡參與T細胞活化過程，導致脾臟功能失調，免疫功能亢進，從而引起包括哮喘在內的多種自身免疫性疾病。此外，交感神經過度興奮可能導致進一步微循環障礙，包括兒茶酚胺、皮質醇在內的多種激素水平失調，從而導致一系列病理生理變化。而麻醉藥物和治療技術諸如SGB、硬膜外阻滯、丙泊酚、右美托咪定等，都能夠有效降低交感神經興奮性，因而對于交感神經過度興奮導致的相關疾病均具有良好效果。

　　此外，已有相關文獻報道氯胺酮能夠在短時間內明顯降低抑郁患者的自殺風險，改善抑郁患者的生活質量，而丙泊酚則能通過改善慢性難治性失眠患者的交感神經功能亢進狀態，快速而有效的增加患者的日均睡眠時間，改善患者長期失眠導致的晨起乏力、頭痛等癥狀。

　　目前，麻醉治療已逐步應用于臨床并取得了較好的療效，麻醉治療學的快速發展是可以預期的。此外，值得注意的是，盡管SGB不可避免的會帶來短暫性霍納綜合征等一系列癥狀，但目前尚無臨床研究結果表明SGB可能導致其他不良事件的發生。因此，伴隨著相關治療手段不斷的普及完善，麻醉治療學將會在自身免疫性疾病，交感神經功能亢進等相關疾病的治療方面取得良好的進展。