深耕數據治理賦能醫保全領域發展

　　近期，黑龍江省醫保局以醫保診療項目、藥品、耗材三項目錄貫標為抓手，組織14000余家定點醫藥機構開展醫保數據專項治理，推動基金監管、醫藥價格、經辦服務等多項重點工作提質增效，構建起數據標準統一、監管精準高效、服務暖心便民的現代化醫保治理新格局。

　　直面數據痛點，破解多重治理堵點。三項目錄貫標數據貫穿醫保結算、智能審核、大數據篩查、集采價格監測、基金運行分析全流程，一條編碼錯配、一次規格混同、一筆錯誤價格上傳，都會造成基金監管判斷失準、價格分析失效、基金風險隱匿，衍生多重連鎖問題。比如將規格為7片/盒的藥品對照為同商品名28片/盒的醫保藥品編碼上傳至醫保系統結算，可能造成超量用藥疑點線索假陽性；又如藥品跨品類、跨規格亂對照，可能使集采藥品均價、藥品眾數價統計結果產生偏差，不利醫藥價格常態化治理；再如診療項目對碼錯誤，在數據層面可能會出現對男性患者實施女性專用診療項目、耗材與手術不匹配、高低收費項目錯配等情形，可能會導致醫保部門復核處置、定點機構申訴舉證等工作量成倍增加。

　　為打通數據治理堵點，黑龍江省醫保局開展三項目錄貫標錯誤自查自糾專項工作，梳理四大類共性編碼差錯、十余項典型數據錯誤案例，開展全方位、無死角、分級分類、靶向清晰的數據自查整改，讓數據治理有標尺、有方向、可落地，從源頭斬斷錯誤數據傳導鏈條。兩定機構共整改貫標錯誤數據20余萬條，一舉破解數據失真帶來的基金監管、價格治理、群眾服務等多重難題。

　　健全長效機制，賦能醫保全域提質增效。推動定點醫藥機構強化內部管控，是減少編碼差錯的源頭和關鍵。黑龍江省醫保局構建“自查自清、分類監管、宣教固本、智慧賦能”四位一體長效數據治理體系，以兩定機構開放日活動為載體，常態化開展宣教培訓，強化醫藥機構從業人員數據合規理念，提升編碼實操專業能力，持續釋放標準化數據紅利，帶動基金監管、醫藥價格、經辦服務等全方位升級。