腰椎管狹窄癥">椎管狹窄癥(LSS)包括發育性椎管狹窄和繼發性椎管狹窄，繼發性椎管狹窄原因包括退變性椎管狹窄、椎管內骨化所導致的狹窄、腫瘤性狹窄和外傷性狹窄等。骨化性疾病導致的繼發性LSS包括椎體后緣離斷(PRAS)，后縱韌帶、纖維環、黃韌帶的骨化或鈣化等。目前經皮脊柱內鏡技術(PED)已逐漸成為治療LSS的主要手術方式之一。文獻報道經皮內鏡下腰椎椎管減壓術(PELD)治療合并同節段PRAS、后縱韌帶骨化和纖維環骨化等椎管內骨化的腰椎疾患(椎間盤突出或椎管狹窄癥)的臨床效果與傳統開放技術方式無差異。合并雙節段椎管內骨化類疾患并同時導致臨床癥狀的病例比較少見，目前尚無文獻報道PELD治療前述疾病的報道。椎管內骨化的節段、位置、大小、范圍和骨化的成熟程度是影響內鏡下手術入路選擇以及減壓難度和風險的主要因素。關于椎管內骨化的位置描述，筆者采用中央椎管、側方椎管和椎間孔外側來描述。對于側方椎管的位置，筆者采用孔清泉教授提出的側隱窩華西分型對側方椎管進行分五區(圖1，表1)。現結合下面3例合并椎管內骨化疾患的雙節段椎管狹窄癥病例，深入探討經皮脊柱內鏡技術的優勢、手術方式選擇和手術技巧。
臨床資料
病例1 臨床資料：患者，男，23歲，因“腰部疼痛5年，雙側臀部疼痛1年，伴左下肢疼痛麻木20天”入院，臀部疼痛及腿痛在久站及行走后加重，左臀部疼痛和左下肢疼痛同時出現，休息后緩解，呈間歇性。查體：各棘突及棘突旁無壓叩痛，雙下肢皮膚感覺無明顯異常，左足拇長伸肌IV級，左側腓骨長短肌IV級，右側下肢肌力V級，左下肢直腿抬高試驗(+)(50°)、加強試驗(+)，右下肢直腿抬高試驗(-)；雙下肢Babinski征(-)。疼痛視覺模擬評分(VAS)：腰部3分，雙側臀部5分，左下肢7分。腰椎CT及MRI提示：L4～5椎間盤突出伴纖維環骨化，軟性突出為主，L5～S1椎間盤突出，后縱韌帶骨化。
診斷：(1)L4～5、L5～S1椎管狹窄癥；(2)L4～5、L5～S1后縱韌帶骨化。
病情分析：左側癥狀為L5神經根受壓導致，受壓節段L4～5，位于側方椎管1、2區，致壓因素：突出的髓核組織。右臀部疼痛癥狀可能為L5～S1骨化所致。該病例上一節段的側方椎管4區(L4椎體下緣)有較大骨化位于中央管區。參與致病的側隱窩狹窄包括L4～5節段左側1、2區的軟性椎間盤突出和上位節段4區的骨化。椎管狹窄范圍包括L4～5、L5～S1節段中央椎管區，其中L5～S1節段重度狹窄，狹窄前后徑＞50%，任其發展可能出現馬尾神經功能障礙，應予以減壓。
手術方案：采用分期手術治療。一期手術在“基礎＋局麻”下采用經左側L4～5椎間孔入路經皮內鏡椎管減壓(PETD)，術中采用二次成形技術，進行椎間盤髓核摘除、椎管減壓、神經根松解、纖維環成形術。具體手術關鍵步驟：第一次成形術中以左側L4～5椎間孔上關節突尖為穿刺靶點，在鏡下對上關節突和部分峽部進行剝離顯露。顯露后在內鏡下依次對上關節突上方的峽部區域及上關節突“腹側與基底部”分別進行2次成形，完成對上節段4區背側和側隱窩1區、2區背外側的減壓，其中對于L4椎體下緣的骨化盡量徹底切除，尋找到骨化凸起邊緣并以此為界，采用磨鉆。對神經結構的腹側進行減壓；磨鉆逐步磨除4區及位于中央椎管區的后縱韌帶骨化組織，完成椎管內270°減壓。二期手術在全麻下經右側L5～S1椎板間入路(PEID)，椎間盤髓核摘除、神經根松解、纖維環成形術。二次手術在全麻下進行，經L5～S1右側椎板間，磨除部分L5右側下關節突及椎板，推擠開硬膜囊后經S1神經根腋下和肩上對后縱韌帶骨化進行磨除，并對中央椎管偏對側區域進行減壓，磨除范圍達到2個磨鉆球頭范圍。
5.手術效果：術后腰臀部疼痛及左下肢麻木較術前明顯減輕，出現右下肢足底一過性麻木，1周以后緩解，切口愈合良好。術后CT提示：L4～5節段骨化組織及軟性突出完全清除，L5～S1左側側隱窩(1區)殘留部分骨化組織。術后3個月VAS評分：腰痛1分，左臀部0分，左下肢0分(圖2)。
病例2 臨床資料：患者，女，50歲，因“右下肢疼痛麻木半年，間歇性跛行1個月”入院。5年前因右下肢小腿外側疼痛麻木，在外院診斷L4～5椎間盤突出癥，行MED下L4～5椎間盤突出髓核摘除術。術后右下肢疼痛緩解，出現右足下垂。患者于入院前半年出現右側臀部及下肢大腿外側、小腿前方疼痛，右小腿外側至拇趾背側區域麻木。近1個月步行50m即出現麻木加重，休息10min后可緩解。查體：無棘突及椎旁肌叩擊痛、放射痛。右側膝關節周圍、小腿內外側、足背內側皮膚痛覺減退。右側股四頭肌肌力IV級，右側踝背伸，右足拇背伸肌力II級。雙側踝反射(-)，雙側膝反射(+)。雙側直腿抬高試驗(-)。VAS評分：腰痛2分，右臀部4分，右下肢6分。CT提示：L3～4后縱韌帶骨化，骨化灶與椎體后緣有一線狀透亮區，L3～4平面椎管狹窄，L4～5椎間盤突出伴纖維環骨化。
診斷：(1)L3～4椎管狹窄癥伴后縱韌帶骨化；(2)L4～5椎間盤突出癥MED術后復發伴纖維環骨化。
病情分析：右側癥狀為右側L4、L5神經根受壓導致，受壓節段L3～4、L4～5。致壓因素：L3～4為后縱韌帶骨化組織，L4～5為突出的髓核組織。L3～4節段狹窄區域為偏右側的中央椎管區和右側1、2區和上位節段側方椎管4區，中央椎管狹窄面積＜50%。L4～5節段椎間盤突累及右側1區和2區側隱窩，骨化位于中央椎管區。
手術方案：一期手術：右側PETD經關節突間隙成形L4～5突出髓核摘除，神經根松解。二期手術：右側PETD經椎間孔二次成形技術L3～4后縱韌帶骨化占位切除。兩次手術均在局麻＋靜脈麻醉下進行。一次手術以右側L4～5椎間孔上關節腹側為穿刺靶點，采用環鋸對上關節突腹側及基底部進行二次成形，完成對側隱窩1區和2區的減壓，并對軟性的椎間盤突出進行處理，摘除髓核。一期手術后患者右臀部疼痛及小腿外側疼痛緩解，遺留右膝前疼痛麻木，伸膝無力未改善。遂行二期手術通過環鋸2次成形完成對L3～4右側1、2區和上位節段4區側方椎管的減壓，并用環鋸對中央椎管區域的骨化進行切除，徹底解除右側L4神經根壓迫。
手術效果：術后右側臀腿部及下肢疼痛麻木較術前明顯減輕，右側踝背伸，右足拇背伸肌力較術前無明顯改善。術后CT提示：L3～4節段右側側隱窩及中央區骨化組織完全切除，L4～5節段骨化組織及軟性突出基本清除，右L5神經根減壓徹底。術后6個月VAS評分：腰痛1分，右臀部0分，右下肢1分(圖3)。
