肺栓塞的抗凝治療

 1.肝素

    凡臨床一經確診或高度可疑急性肺栓塞，又無抗凝絕對禁忌證者，應立即開始肝素治療。它是一種硫酸粘多糖，具有特別高的陰電荷，且是本藥的生物效應。分子量平均為15000，靜脈用藥時，半減期為90min，主要在肝臟中降解。它可抑制血小板聚集及脫顆粒，防止活性物質大量釋放。當肝素與抗凝血酶結合時，即可中止凝血酶的形成，它也能促使纖維蛋白溶解，從而中止栓的生長，并促其溶解。

    肝素使用方法：

    （1）持續靜脈內滴注：適用巨大肺栓塞，首次應用大劑量肝素（10000～20000u）靜脈內沖入，這樣抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后開始標準療法，每小時滴入1000u，由輸液泵控制滴速。每日總量25000u。

    （2）間斷靜脈內注射：每4h（5000u肝素）或每6h（7500u肝素）靜脈內給肝素一次。每日總量為36000u。

    （3）間斷皮下注射：每4h（5000u）或8h（10000u）、或12h（20000u）皮下注射一次肝素。必須避免肌內注射，防止發生血腫。

    肝素一般連續使用9～10天，當栓塞危險因素消失，移動病人，沒有發生PTE癥狀，此時可合用口服抗凝劑，待口服抗凝起效時，即可停用肝素。

    肝素并發癥主要是出血，出血部位常見于皮膚插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內。凡年齡大于60歲、異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）或嚴重肺動脈高壓癥，易發生出血。因此在用肝素治療時，必須作PTT及凝血時間的監測，保持其為正常值的1.5～2倍。一旦發生出血，立即停用肝素，并用等量魚精蛋白對抗肝素。待出血停止后再用小劑量的肝素治療。

    使用肝素的禁忌證為兩個月內有腦溢血，肝、腎功能不全，患有出血性疾病、活動性消化性潰瘍，10天內剛做過大手術（尤其是顱內及眼科手術）及亞急性細菌性心內膜炎。

    2.維生素K拮抗劑

    為常用的口服抗凝劑，可抑制依賴于維生素K的凝血因子。目前國內最常用的是新抗凝片，起作用快，口服后36～48h即達高峰，首次量為2～4mg，維持量為1～2mg/d。也可用雙香豆素或新雙香豆素，首劑均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg維持。華弗令首劑15～20mg，次日5～10mg，維持量為每日2.5～5mg。上述口服抗凝劑維持量均根據凝血酶原活動調節，使其保持在20%～30%。雙香豆素、新雙香豆素及華弗令發揮治療作用要有一定時間，因此需合用肝素數天，直到口服抗凝劑作用，才停用肝素。一般口服抗凝劑需持續3個月。以后是否繼續服用，則取決于栓塞危險因素的存在情況及繼續抗凝治療的危險性來權衡。