肺栓塞，來源于這個地方的栓子也不容忽視

　　肺栓塞是除心肌梗死和腦卒中外的第三大致死性血管性疾病。肺栓塞的栓子大部分來自下肢深靜脈，大約占70%。隨著頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管和靜脈內化療的增多，來源于上腔靜脈路徑的血栓亦較前有增多趨勢懈。除了常見的栓子來源，臨床上你還遇到過其他部位栓子引起的肺栓塞嗎？

　　病例摘要

　　一名49歲男性患者，發現有蛋白尿，尿蛋白/肌酐比為4.1 g/g，通過腎臟活檢診斷為原發性膜性腎病。除了ARB類藥物之外，患者拒絕其他治療。活檢后5個月，患者因明顯的呼吸困難、咳嗽和上腹部不適就診。急診測血壓160/100 mmHg，心率95次/分，靜息狀態血氧飽和度97％（環境空氣），行走時降至92％。

　　初步實驗室檢測結果如下：血鈉135 mmol/L（參考范圍：136–144），鉀3.9 mmol/L（參考范圍：3.7–5.1），氯化物104 mmol/L（參考范圍：97–105），碳酸氫鹽21 mmol/L（參考范圍：22–30），血尿素氮14 mg/dL（參考范圍：9–24），血肌酐1.1 mg/dL（參考范圍：0.73–1.22），白蛋白2.1 g/dL（參考范圍：3.4–4.9）；尿液分析：高倍視野紅細胞5個（此前為1-2個），尿蛋白 3+，尿蛋白/肌酐比11 g/g，尿糖（-）。

　　心電圖提示竇性心律，無缺血性改變。胸部X線未發現異常。胸部和腹部CT血管造影顯示：左腎靜脈近乎閉塞，血栓延至下腔靜脈（圖1），雙側肺栓塞（圖2）。

圖1 腹部對比增強CT掃描發現左腎靜脈血栓，血管近乎閉塞（箭頭）

圖2 胸部對比增強CT掃描發現雙側肺栓塞（箭頭）

　　給予普通肝素進行全身抗凝治療，然后改為華法林。給予免疫抑制劑利妥昔單抗，口服環磷酰胺和甲強龍。血栓形成事件后7個月，磁共振未發現殘留深靜脈血栓，14個月時血肌酐0.9 mg/dL、白蛋白4.0 g/dL、尿蛋白/肌酐比0.8 g/g。

　　腎靜脈血栓形成：危險因素和臨床特征

　　膜性腎病主要表現為腎病綜合征：大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥和水腫。嚴重的感染和血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）是膜性腎病的兩大并發癥，甚至是致死的原因。然而，腎病相關的肺栓塞在臨床上常常被忽視。

　　膜性腎病引起的腎病綜合征可伴嚴重的低蛋白血癥，后者與靜脈血栓栓塞事件風險顯著升高相關，腎靜脈血栓是典型的并發癥。其他腎病綜合征患者也可能發生血栓栓塞事件，但幾率相對較低。

　　膜性腎小球病患者中靜脈血栓栓塞事件發生率為7%～33%，白蛋白水平低于2.8 g/dL是一個值得注意的危險因素。

　　急性腎靜脈血栓可表現為患側腹痛和血尿。對于本例患者，蛋白尿急劇加重和血尿提示腎靜脈血栓形成。有時可伴有近端腎小管功能障礙，表現為尿糖陽性。如有突發胸痛、呼吸困難或咯血，應高度警惕肺栓塞。

　　診斷和治療

　　對于無癥狀患者，不建議常規篩查腎靜脈血栓形成，預防性抗凝治療須進行個體化的決策。腎靜脈造影曾經是診斷深靜脈血栓形成的金標準，但目前已經被非侵入性的成像取代，包括CT和MRI靜脈造影。

　　抗凝治療是首選的治療方法。對于急性腎靜脈血栓形成患者，可考慮經導管或外科手術清除血栓。