腎移植術后并發癥的處理（一）

  腎移植依據供腎的來源，分為自體腎移植與異體腎移植，異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植，到目前為止異種腎移植由于生物特征的差異，移植總是不成功。本節所述腎移植的并發癥主要指同種異體腎移植的患者，這些病人術前已處于嚴重的腎功能損害伴有水、電解質及全身代謝紊亂，術后加以排斥、感染等一系列并發癥的威脅。術后必須給以嚴密的觀察，每日重復各項化驗檢查，對所發生的各種并發癥要及時加以確認，并給以有效的治療措施，任何治療上的延誤都可能導致移植腎功能喪失，甚至危及病人生命。腎移植術的并發癥可發生在術后治療過程的近期或遠期，臨床表現錯綜復雜，要求醫務人員要有高度責任心，精良的醫療技術，對病情要有精確的分析，措施要準確及時。

    一、不可逆性排斥

    排斥是造成腎移植失敗的主要原因，如果免疫損害造成了腎小球、腎小管的嚴重損害，可造成腎臟不可逆的功能喪失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中，雖然其免疫學及病理學改變十分不同，但都可導致移植體的功能喪失。不可逆性排斥即指一旦排斥發生無論應用何種抗排斥措施都不能逆轉腎功能的恢復。病人往往需要回到重新透析的治療之中，以維持生命。此時被排斥的腎臟往往需要切除。由于移植腎處于被排斥狀態，患者表現出一系列的臨床癥狀，由于持續產生大量的抗體，對今后的移植也十分不利，在決定腎切除這前應繼續應用免疫抑制藥。

    （一）超急排斥

    是體內循環抗體導致的移植腎直接損害。典型的臨床表現為當移植術結束開放血管鉗后，腎臟立即出現血流灌注不全，腎臟變硬，繼而腎表面顏色變紫，很快腎臟變軟，失去彈性。如疑有超急排斥，應立即在術中做活檢，冰凍切片，病理表現可見腎小球及腎小管周圍毛細血管內有大量多形核白細胞，嚴重者小球內毛細血管完全被血小板血栓所堵塞。診斷成立后應將移植腎切除。少數情況腎灌注正常，術后48h之內出現排斥。此時病人出現一系列全身癥狀，寒戰、高燒、血小板下降，病理表現為腎小球毛細血管有血小板民生血栓形成，腎內血管栓塞，腎缺血，無尿。此時應用各種抗排斥藥物都無效，腎切除是唯一的辦法。

    （二）急性排斥

    術后3個月之內大多數病人至少經歷過一次以上的急性排斥。多數病人應用抗排斥的免疫治療效果良好，腎功能多能恢復。如排斥發生嚴重，治療不當，可產生不可逆性損害。當腎臟受到一次較重的排斥損害后，如再次發生排斥，可進一步加重腎功能的損害。有些作者認為較重的急性排斥在術后1周出現，稱為“加速排斥”（accelerated rejection）。表現為在多尿的基礎，突然少尿或無尿，同時可出現各種各樣的臨床癥狀，如發燒，腎區壓痛，經加強免疫治療，臨床癥狀雖有改善，但腎功能（移植腎）很難恢復。針穿刺活檢，組織間隙見有明顯出血，為不祥之兆。腎切除與否需依據臨床檢查來判斷。

    在暴發性排斥常造成腎功能直線下降，病人常在幾周內間歇性多次急性排斥發作。治療可用甲基強地松龍0.5～1.0g，靜脈給藥，3～5天為一療程。由于加大了激素的用量，可出現一系列的并發癥，尤其可導致感染加重，應采取預防措施。

    （三）慢性排斥

    慢性排斥發生在術后幾周或幾月，腎功能逐漸損害，活檢表現為腎缺血，腎動脈變窄，組織間隙纖維化。慢性排斥是一個嚴酷無情的進程，無論怎樣增加免疫抑制治療都無效，表現為高血壓、蛋白尿、四肢水腫，常迫使醫生采取移植腎切除，回到透析治療。對無癥狀的患者，可依肌酐測定曲線變化來判斷腎功能是否仍存在，以決定是否切腎或透析。如證實腎功能喪失，則應考慮移植腎切除，或重新回到血透治療。

    二、急性腎小管壞死

    腎小管的細胞對缺血十分敏感，所以易導致急性腎衰。腎衰常發生在低血容量性休克之后。供腎者在取腎前經歷一個較長的低血壓過程，供腎已經有缺血性改變。溫缺血時間延長，可使問題更加復雜化，超過20min的溫缺血，急性腎小管壞死幾乎不可避免，常引起術后尿閉，隨腎小管上皮的再生尿量逐漸增加。腎小管壞死很少造成完全性尿閉，如無尿則應想到血管或輸尿管的問題。有時腎小管功能恢復后出現多尿期，尿液稀釋，導致水、電解質紊亂。在透析方便的單位可提供透析，在透析過程中或結束后，尿量下降。但對腎小管功能是否恢復及新的排斥是否出現都不能單純依靠尿量來判斷，進一步的確定要靠腎穿刺活檢。
 

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    三、腎靜脈栓塞

    腎靜脈栓塞是移植術后不常見的并發癥，可由腎靜脈吻合時的扭曲、折疊，造成靜脈血流的滯留，導致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現蛋白尿。如繼發髂靜脈血栓形成，可出現移植側下肢水腫。靜脈造影對確診有幫助，并可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷后，應開始靜脈肝素治療，一般24h后癥狀會有改善。肝素應用至少要持續5天，以后可繼續應用新雙香豆素（Warfarin）。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現無尿，這時手術探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內有血栓，在將腎臟游離后即可得到明確。在將髂外靜脈控制后，吻合口可以打開，將血栓取出。

    四、腎動脈血栓形成

    幸好腎動脈血栓少見，一旦發生可造成移植腎很快梗死。最大的危險是將粥樣硬化的髂內動脈與移植腎的動脈采取端端吻合，由于血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術中如發現髂內動脈有粥樣硬化及斑塊，最好采取腎動脈與髂外動脈端側吻合。腎動脈栓塞可能由于腎動脈吻合時造成血管的扭曲或吻合口折疊造成，所以當血管吻合后，將移植腎放回腹膜外髂窩時應注意。雖然腎動脈主干血栓少見，較小的兩極動脈分支無論與主動脈吻合或與髂血管直接吻合發生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運，甚至繼發尿漏。任何移植后突然出現無尿的患者都應疑有腎動脈栓塞的可能，除了緊急采取移植腎探查術以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術糾正的機會亦較小。可用同位素γ腎掃描及時測定腎的血運狀況。同時，該法對治療中伴有排斥的病人亦很有價值。當腎臟血運情況良好時可用以測定其功能，如證實血運缺乏則有手術指征。

    五、腎動脈狹窄

    腎動脈狹窄約占腎移植術病人的2%～10%，狹窄常表現為兩種類型：①吻合口狹窄；②吻合口后狹窄。由手術技術因素造成的狹窄，多發生在吻合口。而吻合口無端動脈內膜增厚形成的狹窄，常發生在吻合口0.5cm遠端，可能由于腎動脈本身的排斥反應，或腎動脈過長或成角形成的渦流，造成動脈內膜增厚所致。也可因動脈灌注時造成內膜損傷。

    術后病人血壓難以控制，并在移植腎部位有傳導性雜音時應懷疑這種可能性。腎動脈狹窄處理比較困難，手術不成功，常常最后不得不將腎切除。外科只有在腎功能進行性惡化及造成嚴重高血壓的情況下才考慮手術。

    診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動脈狹窄。近年來，應用Gurntzig's囊狀導管進行腎動脈擴張，對糾正移植腎的供血不足有很大幫助。

    六、尿路并發癥

    （一）尿路感染

    術后病人尿標本應每天做細菌學培養。術后近期因保留尿管細菌培養常為陽性，多于去管后轉陰。若尿中白細胞增多，或有癥狀時則應用抗生素。持續感染不易控制則應考慮感染可能來自原來的雙腎，尤其回流造影有反流者。要證實上述情況可逆行取輸尿管內潴留尿液進行培養。移植腎如已采取抗反流技術則反流很少發生，如考慮病人原來腎臟為感染來源的話，則病人的雙腎應予切除。所以術前病人要經過嚴格選擇，雖然術后原腎切除可以進行，但由于應用了大量免疫抑制藥，感染更易發生。在無反流而出現反復感染者則應作尿培養及藥物敏感試驗，如細菌對磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃丁等藥有效，用藥可持續6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時損害，尤其在應用環孢霉素A時），如用頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素時可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時間可稍長。

    （二）尿瘺

    尿瘺常由技術性因素造成，嚴重者可導致移植體失敗，可發生于：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。

    腎盂或輸尿管壞死多由于動脈供血不足所致，終末動脈的血管損傷或血栓形成可發生在游離腎門時的過多分離，損傷了供應腎盂的血管，也可發生在取腎時將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時的技術因素造成。尿漏的癥狀為突發恥骨上區疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。

    在手術探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱 附近出現造影劑外滲。外滲的尿液應置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細菌培養陽性可應用廣譜抗生素。減少皮質醇免疫抑制劑用量，對傷口愈合有幫助。單純的插管引流對小的膀胱尿瘺可自行愈合。

    輸尿管下端壞死的尿產婁比膀胱吻合口單純尿瘺要復雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應考慮再移植術，或行瘺口修補，術中如發現輸尿管回縮或壞死，游離切除后重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進行端-端吻合，或端-側吻合。用3“0”白腸線或5“0”細尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應用病人原輸尿管與腎盂吻合。

    如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開，做成勺形補片予以修補。所有這些手術術中都應做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應經腎實質引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導管，置入14號蘑菇頭尿管。引流管應置于低位，采取閉置式引流。在拔管前應做一次造瘺造影，以明確尿瘺愈合情況。

    （三）輸尿管狹窄

    狹窄可由輸尿管下端血運障礙及輸尿管本身的排斥反應造成。病程發展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現急性癥狀，伴有少尿或無尿。

    患者腎功能正常，可進行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管后留置導管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術指征。如輸尿管有足夠的長度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。
 

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    七、移植腎周圍積液

    （一）移植腎周圍膿腫

    按常規仔細地手術操作，注意無菌技術，預防性應用抗生素，傷口的感染率很低。

    腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發燒，腎區壓痛，但亦可完全無典型的臨床感染癥狀，如超聲掃描發現有腎周積液，或沿腹膜外積液擴散到膈下或盆腔，應行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在應用免疫抑制藥以后有可能造成腹腔內殘存感染的再復發。這些問題都應給予及時的處置，對腎周圍或膈下的膿腫應予外科引流。

    （二）淋巴積液

    淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在準備做腎 移植時予以分離切斷，術后淋巴液外滲并沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時一定要予以結扎，因淋巴管不會自凝，不這且應用電凝。淋巴積液表現為沿腎周出現波動性腫脹，大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫，甚至造成輸尿管梗阻。積液的范圍可用超量定位測量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別，如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發燒，淋巴積液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多繼發的問題，如淋巴瘺、繼發感染等。如果淋巴積液需要引流則應行腹腔探查，在腹腔與腹膜外之間做一開口，進行內引流。

    （三）血腫

    在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向，形成血腫的機會增加。血腫易造成感染。細致的止血，充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時迅速形成，甚至發生移植腎破裂，這種情況常發生在嚴重排斥的患者。文獻上類似的報道常見于術后3周之內。長期存活的移植者很少發生此種情況。腎破裂嚴重出血，并為病理證實有重度排斥者，應考慮腎切除。如出血能控制，腎破裂得以修復，腎功能有望重建。