阿司匹林抗栓治療：這16個問題你一定想知道！

　　阿司匹林是目前臨床應用最廣泛的藥物之一，是心肌梗死和缺血性卒中最重要的治療藥物之一，被譽為心腦血管疾病防治的“神藥”。盡管該藥應用廣泛而且使用歷史悠久，我們在臨床中仍然會遇到各種各樣的問題。

圖片來源于網絡

　　1．哪些人需要服用阿司匹林？

　　根據《抗血小板治療中國專家共識（2013）》，若無禁忌證，以下患者應該服用阿司匹林（75-150 mg/d）：

　　?所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病者均應服用阿司匹林進行二級預防，包括冠心病、缺血性卒中、外周動脈如頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%；

　　?高血壓合并慢性腎臟病者需服用阿司匹林；

　　?無心血管病和慢性腎臟病，但具有以下≥3種危險因素者，應服用阿司匹林進行一級預防：

　　①男性≥50歲，女性絕經期后

　　②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經治療后血壓<150/90 mmHg）

　　③糖尿病

　　④高膽固醇血癥

　　⑤肥胖（BMI≥28 kg/m2）

　　⑥早發心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發病）

　　⑦吸煙

　　2．哪些心血管疾病患者單獨使用阿司匹林？

　　主要用于心血管疾病的一級預防和急性期穩定后的二級預防，包括：

　　?具備中高危因素的一級預防人群（10年心血管病事件風險>10%）

　　?慢性穩定型心絞痛

　　?急性冠狀動脈綜合征穩定后（通常12個月）

　　?冠狀動脈介入治療術后（通常12個月，取決于是否植入支架及種類）

　　?冠狀動脈旁路移植術（CABG）后

　　?外周動脈疾病

　　?缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）

　　?生物瓣膜置換術后（3個月后）

　　?經皮主動脈瓣置換術后（6個月后）

　　3．哪些心血管疾病患者需要聯合使用抗血小板藥物？

　　?某些高危的穩定性冠心病患者，如反復多次心肌梗死等

　　?ST段抬高型心肌梗死（通常12個月）

　　?非ST段抬高型心肌梗死（通常12個月）

　　?不穩定型心絞痛（通常12個月）

　　?擇期經皮冠狀動脈介入術（PCI）圍術期及術后（通常12個月）

　　?閉塞性外周動脈疾病

　　?部分缺血性卒中患者

　　?部分血栓高危但不適合抗凝治療的非瓣膜病心房顫動（房顫）患者

　　?伴有卵圓孔未閉的缺血性腦卒中或TIA患者，無法接受抗凝治療

　　?經皮主動脈瓣置換術后（6個月）

　　4．哪些情況下需要使用負荷劑量？

　　如無禁忌證，急性冠狀動脈綜合征患者起病后應盡快給予負荷劑量阿司匹林300 mg，之后長期使用阿司匹林75～100 mg/d維持。

　　以往未規律服用阿司匹林的患者應在擇期PCI術前至少2 h、最好24 h前給予阿司匹林300 mg口服；直接PCI術前給予阿司匹林負荷量300 mg。術后給予阿司匹林100 mg/d長期維持，并需要聯合應用另外一種P2Y12受體拮抗劑。

　　對于長期服用阿司匹林的患者，術前無需停藥。如術前未服用，應于術前或術后6 h內服用阿司匹林100～300 mg/d；此后，長期繼續服用阿司匹林75～100 mg/d。

　　無禁忌證的非溶栓患者，應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改為預防劑量50～150 mg/d。

　　5．為什么建議使用小劑量阿司匹林長期維持治療？

　　高危患者應該堅持長期用藥，二級預防人群通常是終生抗栓治療。大量研究證實，無論是一級預防還是二級預防，小劑量阿司匹林（50～100 mg/d）的療效和安全性最佳。超過上述劑量后，隨劑量增加，其抗血小板作用并未增加，但不良反應反而增加；而劑量過小時，療效不確定。

　　預防冠狀動脈硬化性心臟病的最低有效劑量為75 mg/d，缺血性卒中一級預防的最低有效劑量為50 mg/d。但是，不同患者對同等劑量抗血小板藥物的反應存在差異，特殊情況可個體化決定劑量，例如極高齡老年人等。

　　6．何時服用阿司匹林最好，早上還是晚上？

　　到底應該早晨還是晚上服用阿司匹林，目前尚無定論。其實從阿司匹林作用機制來講，這個問題很簡單。阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性的。雖然該藥的血漿半衰期只有15~20分鐘，但其抗血小板作用卻可以持續7~10天（即血小板的整個生命周期）。從此角度來講，每天任何時間服用阿司匹林的作用都是相同的。

　　因為清晨時段血小板活性增強、心血管事件風險高而主張在早晨服藥是缺乏依據的。心血管事件高發時段為6：00-12：00點，清晨血小板更活躍，腸溶或緩釋阿司匹林口服后需3～4 h達到血藥高峰，如每天上午服藥不能對事件高發時段提供最佳保護，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。但是，沒有隨機臨床對照研究證實睡前服用阿司匹林可以更多減少心血管病事件。

　　此前有研究認為晚上服用阿司匹林可能有助于降低血壓。有研究對早晨或晚上服用阿司匹林的患者血壓進行了觀察，并未發現不同時間用藥可以對血壓產生影響。因此不要糾結早晨還是晚上服藥，最重要的是要堅持每天服藥。

　　7．阿司匹林飯前服還是飯后服？

　　目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，有一層耐酸包衣，保護它通過胃內酸性環境不被溶解，到達小腸堿性環境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應。如在飯中或飯后服，腸溶阿司匹林會與食物中堿性物質混合延長胃內停留時間，釋放阿司匹林并增加胃腸道不良反應的風險。空腹服用可縮短胃內停留時間，順利到達吸收部位小腸，有利于藥物吸收、提高生物利用度。因此，腸溶或緩釋片最好空腹服用。

　　當然，如果腸溶技術不過關，可能餐后服用更穩妥，即便藥片在胃內崩解，靠食物的稀釋也可降低其對胃黏膜的刺激作用。阿司匹林平片需要在飯后服用以降低不良反應并提高耐受性。對于這個問題，最好根據說明書用藥，有的產品說明書要求空腹用藥，有的則要求餐后服藥。

　　8．阿司匹林不同劑型的異同和選擇？

　　非腸溶劑型（平片或泡騰片）在胃內即溶解，吸收快，對胃黏膜有刺激作用，適用于急性期首劑負荷，或者作為解熱鎮痛藥物短期使用。

　　腸溶劑型：由于不在胃內酸性環境溶解，可降低對胃直接刺激作用，但起效較平片慢。

　　腸溶緩釋劑型：腸道內緩慢釋放、緩慢吸收，提高生物利用度，減少胃腸刺激，血藥濃度更趨平穩，進一步降低胃腸道不良反應。

　　9．偶爾忘記服用阿司匹林怎么辦？

　　單次服用小劑量阿司匹林已足以抑制體內現存血小板活性，同時體內每天約有10%～15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保證新生血小板功能受到抑制。因此，偶爾一次忘記服用阿司匹林，體內僅15%的血小板具有活性，對于抗栓作用影響不大；然而，若連續漏服將會導致血栓風險增加。

　　所以，偶爾忘記服用一次阿司匹林不會影響其療效，盡量在下一次服藥時間服用常規劑量阿司匹林即可，而不需要在下一次服藥加倍劑量，過量服用阿司匹林不良反應會增加。

　　10．發現頸動脈斑塊，需要吃阿司匹林嗎？

　　除非動脈粥樣斑塊導致動脈管腔明顯狹窄，否則斑塊本身不作為評估是否應用阿司匹林的依據。有些人認為只要發現斑塊都應該用阿司匹林，這是不正確的。

　　若斑塊很大，導致頸動脈狹窄≥50%，均應該服用阿司匹林（75～100 mg/d）。無論頸動脈、下肢動脈存在50%以上的狹窄，其危險性均等同于冠心病或腦梗死，都應該使用抗血小板藥。

　　11．高血壓患者服用阿司匹林安全嗎？

　　《中國高血壓防治指南（2010）》推薦：高血壓伴糖尿病、心血管高風險者（10年心血管總風險≥10%）可用小劑量阿司匹林（75～100 mg/d）進行一級預防。《心血管疾病一級預防中國專家共識（2010）》推薦患有高血壓且血壓控制較滿意（<150 90="" 100="">10%。

　　臨床研究顯示，阿司匹林可使血壓控制良好的高血壓患者主要心血管事件相對危險降低15%，心肌梗死相對危險降低36%，顱內出血并沒有增加。高血壓患者長期應用阿司匹林應注意需在血壓控制穩定（<150/90 mmHg）后開始應用，以避免顱內出血風險增加。當血壓超過150/90 mmHg時應首先控制血壓，暫緩應用阿司匹林。

　　12．發生阿司匹林抵抗怎么辦？

　　目前可采用的處理策略包括：

　　?重新對患者進行評估，控制其他相關危險因素，如戒煙、降脂、降壓、降糖等

　　?確保患者的依從性，堅持長期、規范服藥

　　?避免同時服用其他NSAIDs類藥物

　　?增加阿司匹林的劑量

　　?換用或加用其他抗血小板藥物

　　13．哪些患者服用阿司匹林易發生消化道不良反應？

　　高危人群包括：

　　?既往有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發癥史）

　　?年齡>65歲

　　?使用大劑量阿司匹林

　　?同時服用皮質類固醇

　　?同時服用其他抗凝藥或NSAIDs

　　?反流性食管疾病

　　?存在其他嚴重疾病

　　?幽門螺桿菌（Hp）感染、煙酒史等

　　14．胃腸道內鏡操作期間需停用阿司匹林嗎？

　　這是一個臨床上經常遇到的問題。國外指南建議胃腸鏡操作無需停用阿司匹林。此時，需要與手術操作者協商，根據患者的血栓風險和胃腸鏡檢查帶來的出血風險來決策是否需要停用阿司匹林。

　　低危操作包括診斷性內鏡操作（活檢或不活檢）、膽管或胰腺支架術、診斷性超聲內鏡，此時通常無需停阿司匹林。

　　高危操作包括結腸鏡息肉切除、括約肌切開術的逆行膽胰管造影、膽囊和胰腺支架術、內鏡下黏膜切除和內鏡下黏膜下分割、上消化道或下消化道狹窄的內鏡下擴張、曲張靜脈的內鏡治療、經皮胃造口術和超聲下細針抽吸活檢，應考慮停用阿司匹林至少5～7天。

　　但是對于血栓風險極高患者可繼續使用阿司匹林，需在胃腸鏡檢查術后確保止血充分。

　　15．喝酒后能吃阿司匹林嗎？

　　喝完酒還能吃阿司匹林嗎？不能！原因包括以下幾個方面：

　　首先，阿司匹林有一個常見的不良反應是損傷胃黏膜，而酒精同樣可以傷胃，喝完酒后再吃阿司匹林會顯著增加胃黏膜損害的風險，甚至可能誘發消化道出血；

　　其次，阿司匹林和酒精都會對肝臟產生不利影響，喝酒后再吃阿司匹林會增加肝臟損害的風險；

　　第三，喝酒后酒精被吸收入體內，酒精的分解代謝需要一種酶——乙醇脫氫酶。阿司匹林可以抑制這種酶的活性，減慢酒精代謝，使得身體內酒精蓄積，因而同時喝酒并吃阿司匹林會加重醉酒癥狀，更容易發生酒精中毒。

　　阿司匹林是保命藥，不吃可不行。對于很多人來講，不喝酒也不甘心。怎么辦？唯一的辦法就是吃藥、喝酒錯開時間。如果你晚上經常參加應酬、夜夜有酒場，那么就在早晨服阿司匹林。小劑量阿司匹林的半衰期是數小時，這樣的話到晚上喝酒時血液中的藥物濃度就很低了，可以明顯降低酒精與阿司匹林相互影響的可能性。

　　16．阿司匹林會加重痛風嗎？

　　阿司匹林（<2 g/d）減少尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低劑量阿司匹林（≤325 mg/d）使用可增加痛風復發風險。

　　高尿酸血癥或痛風患者，首先針對原發病積極治療；阿司匹林并非禁忌，但應該監測尿酸的水平。