青少年抑郁癥診療，是否被擴大化了？

　　李欣迪脫去白大褂，走進醫院電梯，又聽到從精神科門診出來的患者抱怨，“好不容易掛上了號，結果醫生幾句話就把人打發走了”。李欣迪也很無奈，她是遼寧省一家綜合類三甲醫院精神科醫生。其所在醫院每天有兩位醫生出門診，從早上8點半到下午4點半，每個醫生要看50名患者，平均每小時要接診7人，給每個患者的時間只有不到10分鐘，“一直在加班加點，都沒工夫抬頭”。

　　近些年，她所接診的患者中，抑郁癥患者明顯增多，青少年的比例逐年上升。但對于抑郁癥初診的病人，僅10分鐘，醫生難以做到充分檢查。多數情況下，李欣迪只能問一些典型的抑郁癥癥狀，盡快給出診斷，建議患者回家吃藥。

　　今年4月底，教育部等17部門印發《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃(2023—2025年)》，提出要規范心理健康監測、完善心理預警干預、優化社會心理服務，加強兒童醫院、精神專科醫院和婦幼保健機構兒童心理咨詢及專科門診建設。

　　多位受訪精神科醫生表示，青少年抑郁癥癥狀更復雜，需要的診斷時間比成人更長。有觀點質疑，一些醫院倉促的診斷，是否會將正常痛苦醫學化，造成診斷擴大化的趨勢？

　　是否存在擴大化診斷？

　　抑郁障礙是最常見的慢性精神障礙之一，以顯著且持續的心境低落為主要臨床癥狀，俗稱抑郁癥。抑郁癥的病因和發病機制尚不明確，臨床上不能進行病因學診斷，也不像高血壓等疾病有客觀、可量化指標，醫生根據患者癥狀進行鑒別，往往帶有一定主觀性。

　　目前，中國精神科醫生評估和診斷青少年抑郁癥，通常使用世界衛生組織制定的ICD-10(《國際疾病分類》第十版)和美國的DSM-5(《精神障礙診斷與統計手冊》第五版)。2020年，國家衛健委印發《精神障礙診療規范(2020年版)》(以下簡稱《規范》)，供臨床參照使用。

　　北京大學第六醫院(以下簡稱北大六院)兒童病房主任、兒童心理衛生中心副主任曹慶久向《中國新聞周刊》表示，國內青少年抑郁癥診斷的確存在診斷擴大化的現狀。一方面，近年來青少年抑郁就診人數增多，客觀上會導致擴大化診斷可能性；另一方面，更關鍵的是，抑郁癥有嚴格診斷標準，但與之對應的是，國內兒童精神科醫生短缺。

　　有外地家長到北京找曹慶久看病時提到，當地一些精神科醫生缺乏相關兒童精神疾病的診斷技能，只根據量表來評定，假如量表顯示孩子有重度抑郁，醫生就診斷為重度抑郁。量表是抑郁癥診斷的常用評估工具，《規范》中匯總了十多種量表，用于評估抑郁癥狀、治療等。曹慶久強調，量表只能反映孩子的主觀體驗，以及家長提到孩子的一些問題，是否確診抑郁癥，需要臨床醫生進行專業精神檢查和判斷。

　　2021年，中科院心理所發布《中國國民心理健康發展報告(2019-2020)》。統計顯示，2020年，中國青少年抑郁檢出率為24.6%。中科院心理研究所發布的《中國國民心理健康發展報告(2021~2022)》顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險。

　　這并非醫學上抑郁癥群體的真實比例。上海市精神衛生中心兒少科主任杜亞松對《中國新聞周刊》解釋說，包括上述研究在內的許多相關研究，是用量表評估抑郁情緒或抑郁狀態。每個人都會有抑郁情緒，但這不是“疾病”。臨床診斷抑郁癥，則會遵循一套明確標準，比如當孩子情緒低落等抑郁情緒持續4周，嚴重到影響學業和生活，甚至人際交往等能力時，醫生便會診斷其為抑郁癥。

　　青少年抑郁癥的診斷并不簡單。北大六院兒童精神科醫生錢英向《中國新聞周刊》介紹，門診時，除了讓患者做相關量表，以及進行一些操作性測試，對其智力、記憶力全面評估外，也會做一些物理檢查，最后是最核心的環節——與患者交談，進行精神檢查。

　　北京渡過診所首席專家、北京某三甲醫院青少兒心理病房創建者王智雄解釋說，精神檢查時，醫生會問孩子的感覺、知覺、思維、情緒等方方面面的問題，得出一個初步診斷，也能讓孩子對自我有更深入了解。

　　王智雄介紹說，在北大醫學部精神科專業的研究生臨床技能考試中，精神檢查是考核核心，時間為30分鐘。曹慶久在專家門診初診抑郁癥患者時，單人診斷時間很少低于40分鐘。診斷兒童青少年病情，往往比成人花更長時間，青少年多在家長陪同下看診，醫生問及孩子病情，可能不止一個家長回答。此外，一些孩子表達不清晰或不愿說話，曹慶久只能耐心換不同的問題提問，激發孩子的表達欲。

　　錢英告訴《中國新聞周刊》，北大六院兒科普通門診的大夫經常面對這樣的矛盾。一天要看20個病人，如果遇到較多首診或病情復雜的孩子，加班是常事。曹慶久介紹，兒童精神科門診幾乎每天都在加班，他如果出門診，問診時間長，又常常有人加號，一般晚上10點前很難下班。

　　現實中，多數普通門診醫生診斷時間并不充足。一位不愿具名的北京某三甲醫院精神科醫生向《中國新聞周刊》提到，很多外地患者都慕名到北京的這幾家精神專科醫院。如果門診接診人數太少，很難滿足患者需求，也不利于醫院營收，如果門診人數達三四十個，平均到每一個患者身上的問診時間就只有五六分鐘。

　　為了效率，李欣迪不需要詳細了解患者抑郁情緒的原因，一般會先讓患者做量表，假如結果與她的判斷沒有沖突，就可以快速出一個診斷。但她往往會采取比較比較模糊的態度，初次診斷，不熟悉對方的情況，會先診斷為“抑郁狀態”。她坦言，這一過程不可避免會出現擴大化診斷。

　　兒童青少年抑郁癥的診斷要比成人更復雜。青少年生理、心理、情緒管理等方面多變，不同個體抑郁癥癥狀差別可能非常大。青少年抑郁癥癥狀也不如成年人典型。抑郁癥診斷標準中，成年人抑郁癥的一個重要癥狀是，持續兩周情緒低落，臨床中，這類典型病例不多。曹慶久分析說，一些家長反映，孩子在面臨困難時會情緒低落，但和同伴玩耍時又很開心，診斷時，只要孩子一天中有一半時間是感覺抑郁的，就可以作為診斷抑郁癥的癥狀。

　　不同于成年人，青少年抑郁癥會表現出易激惹的癥狀，遇到不愉快情況，極易生氣、激動，而且常有多種共患病，曹慶久在臨床最常見的是青少年抑郁癥共患多動癥。曹慶久分析說，這對兒童精神科醫生的要求極高。

　　李欣迪還遇到一種特殊情況，醫生擴大化診斷，是出于對家長的“配合”。她曾遇到來就診的孩子只是抑郁狀態，但最后她不得不將其診斷為抑郁癥。“我能感受到家長看到我寫下抑郁癥時松了一口氣。”李欣迪說。這些家長解決不了孩子抑郁背后的問題，不知道拿孩子怎么辦，確診抑郁癥后，就可以對孩子放松要求。

　　李欣迪向《中國新聞周刊》坦言，相比之下，她更擔心漏診帶來的風險，如果孩子未得到及時治療，有可能自傷乃至自殺。她所在醫院曾出現過先例。一位患者的狀態見好，其父母想要減少藥量，并得到了醫生的同意，這個孩子回校上課，不久后便自殺了。

　　錢英認為，從整個人群來講，國內抑郁癥診斷很難真正擴大化。抑郁癥在國內長期被污名化，很多患者擔心被貼上精神疾病的標簽。這會在一定程度上限制臨床診斷擴大化的趨勢。

　　開藥成最“現實”的治療方案？

　　1988年，抗抑郁藥百憂解(氟西汀)問世，隨后10多年里，這一藥物引發轟動。約翰斯·霍普金斯大學醫學院精神科醫生弗朗西斯·蒙迪莫等人在《我的孩子得了抑郁癥》一書中提到，該藥物沒有此前抗抑郁藥的副作用、過量使用也不會有毒性，百憂解一度被宣傳成是改變世界的靈丹妙藥。很多精神科醫生認為，上到重度抑郁，下到普通悲傷情緒，所有問題都用百憂解來解決。

　　2004年，美國食品藥品監督管理局(FDA)對百憂解在未成年人中的應用表態，因懷疑它增加了青少年自殺傾向，反對青少年使用這類藥物，并發出最高級別黑框警告。此外，抗抑郁藥物在國外引發長期爭議，人們認為，制藥公司對產品效果過度營銷，進一步加重了抗抑郁藥物的濫用。

　　在中國，多位精神科醫生提到，青少年抑郁癥治療也存在過度用藥，但背后現狀卻與美國有所差異。《規范》提到，國內外還沒有一種抗抑郁藥對兒童和青少年絕對安全。美國FDA和歐洲藥品管理局允許氟西汀可用于治療8歲及以上兒童和青少年的重度抑郁障礙，國內目前沒有批準用于治療兒童青少年抑郁障礙的抗抑郁藥。

　　但抗抑郁藥仍是兒童青少年治療抑郁癥的有效方式。《規范》提到，使用抗抑郁藥的潛在獲益，超過自殺行為相關的風險，但醫生需要告知患者獲益和風險。曹慶久解釋說，兒童用藥時起始劑量要低于成人，加藥速度也比成人更慢。

　　對于青少年抑郁癥治療，多位受訪兒童精神科醫生提到要“權衡利弊”。抑郁癥治療包括藥物、心理、物理治療等，一些醫生也會對青少年的家長進行家庭治療。曹慶久對《中國新聞周刊》說，輕度抑郁的孩子如果沒有自傷自殺等行為，心理治療是首選方式。在北大六院，精神科醫生通常建議患者掛心理治療門診。但一些偏遠地區缺乏心理治療資源，患者仍需改善狀況，只能不得已用藥。

　　心理療法，是通過與心理師或接受過專業訓練的精神科醫師交談來治療心理健康問題的方式。不同于心理咨詢，心理治療一般在醫院、心理診所開設門診，一次治療約為50分鐘，醫生要獲取衛健委頒發的專業資質。王智雄坦言，一般三甲精神專科醫院會開設心理門診，但心理治療師數量少，患者掛上號的概率極低，哪怕患者第一次幸運掛上了號，之后也不一定能掛上同一位心理治療師的門診。此外，業內的共識是，心理治療的有效率一般不高于藥物治療。

　　李欣迪分析說，她所在綜合性三甲醫院沒有公開設立心理治療師，因為投入產出比太低。她向《中國新聞周刊》算了一筆賬，假如一萬名抑郁癥患者需做心理治療，一名心理治療師一天只能接診5名患者，一個月20個工作日，大約要100名心理治療師接診，而一名精神科醫生一天可以看50人，只需10人就可以對1萬名患者診療。另外，藥物治療大概率能在2 ~3周內起效，讓孩子情緒達到一個相對穩定狀態，也比心理治療便宜。

　　今年2月，王智雄接診了一名14歲的女生，她在2022年下半年確診抑郁癥，但父母擔心藥物副作用，不讓孩子用藥。隨后病情惡化，女生注意力無法集中，記性變差，不得不休學。今年1月，其父母終于同意其吃抗抑郁藥。該藥物足劑量為每次4粒，孩子從1粒開始吃，并根據效果逐漸加大劑量。王智雄建議，2個月內需要加藥到3~4粒，但家長起初僅讓孩子吃半粒，過了3個多月才加到3粒。5月，女生病情進一步加重，“到了天天不想活的程度”。

　　“我們不能確認這個孩子加藥后一定有效，但如果不去做，治療就是停滯的，病情也會加重。”在王智雄看來，當患者出現抑郁癥狀，藥物只是幫助人們緩解痛苦、提高生命質量的手段，醫生評估吃藥帶來的利大于弊之后，由患者和家長來選擇。

　　更大問題是診斷不足

　　“青少年抑郁癥有診斷擴大化的情況，但還有很多青少年患抑郁癥沒有被認識到。”曹慶久向《中國新聞周刊》強調，比如，一些孩子和父母頂撞、本來學習成績很好突然開始逃學打架，或者出現網癮和過度使用手機等，這都可能是抑郁癥的早期癥狀，但家長對抑郁癥認識不夠，導致孩子病情被延誤。

　　2021年，《柳葉刀》雜志發表了世界精神病學協會關于抑郁癥研究的重大報告《是時候對抑郁癥采取聯合行動了》，報告估算，在高收入國家，約一半抑郁癥患者未得到診斷或治療，而在中低收入國家，這一比例則達到80% ~90%。

　　在中國，心理健康被社會進一步關注，是近十年的事。2016年，國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，心理健康、精神障礙開始得到政策重視。多位受訪者提到，診斷不足是國內青少年抑郁癥面臨的更大問題。

　　“渡過”是國內知名抑郁癥互助社群和完整解決方案平臺，成立于2015年，目前75%以上用戶是青少年及其家長群體。渡過CEO李香枝從許多家長的描述中得知，家長往往將孩子的抑郁癥表現與青春期癥狀混淆。進入“渡過”社區的家長總會表達，他們直到孩子確診后才發現，原來孩子跟同學吵架，可能是抑郁癥狀，“也許那時讓孩子做一些心理咨詢，就好了”。

　　不同城市對抑郁癥的認知仍有差異。李香枝觀察，北京的家長整體對抑郁癥認知水平最高，但也有四五線城市的家長，在早期得知孩子患抑郁癥時，甚至會選擇用迷信的方法干預，這類家長往往發現孩子病情非常嚴重時，才會到市里看病。

　　為減輕患者病恥感，錢英經常向患者打一個比喻：抑郁情緒就像煙霧報警器，你心理免疫力下降，抑郁了，說明你現在壓力超過了能承受的范圍。一些人認為，抗抑郁藥像是在提醒自己是一個精神障礙患者。錢英也試著給對方解釋，藥物治療像是一個拐杖，幫助你在跌倒時行走。抑郁癥是一個慢性疾病，人們總是要學會從試圖消滅它，轉變為與之長期共存。

　　專家建議，為提升青少年抑郁癥的診斷水平，各地醫院要加強對兒童精神科醫生的培養。2019年，《柳葉刀》上發布的一篇文章《中國兒童精神科醫生稀缺》中提到，全國專職的兒童精神科醫生不足500人，且多分布自一線大城市，許多中小城市甚至沒有專門的兒童精神科醫生。

　　曹慶久提到，目前國內未有兒童精神科醫生數量的確切統計。不過他指出，國內兒童精神科醫生的確稀缺，很多地方醫院并未設立兒童精神科，因為“沒有醫生愿意干”，醫生的能力也需要進一步加強。兒童精神科醫生的培養周期長，同等時間內，兒童精神科醫生單個患者的診斷時間更長，工作量比成人精神科醫生更低，收入也會更少。

　　曹慶久指出，目前國內缺乏對兒童精神科醫生的統一規范化培訓體系。北大六院的兒童精神科醫生培養，需要6年的規范化培訓，兒童精神科醫生要比成人精神科醫生多在兒童精神科培訓一年。2020年，三甲精神病專科醫院深圳康寧醫院首次在全國舉辦兒童精神醫學專科醫師培訓班，邀請哈佛大學醫學院附屬波士頓兒童醫院及其他各附屬醫院教授師資團隊，為特別是偏遠地區的醫生開展系統兒童精神醫學專科醫師培訓。

　　“一些醫生對兒童精神科感興趣，接受了短期培訓、進修，甚至可能有些人都沒有聽課，回到自己醫院后就開始發展兒童精神科。”曹慶久建議，目前國家相關部門要制定統一標準，醫生要具備怎樣的資質、接受哪些培訓，才能成為合格的兒童精神科醫生。曹慶久呼吁國家加大兒童精神科的投入，規范培訓更多醫生，地方醫院在發展兒童精神科時也可以給予更多補貼，吸引醫生加入。據他介紹，在病房的收入分配上，北大六院對老年和兒童精神科都有一定鼓勵。

　　多位受訪者表示，青少年抑郁癥治療過程中，醫生不可能解決所有問題。李欣迪向《中國新聞周刊》展示一張圖片，一座島嶼上，所有的樹都朝著一個方向橫倒著生長，“因為這里常年吹一個方向的風，樹必須長成這樣，否則很難活下來，現在青少年抑郁癥也同樣如此”。在李欣迪看來，教育、社會的壓力，如同刮向同一方向的風，人們有一天突然醒悟，并發問，我們孩子怎么長成了這樣？“這怪孩子嗎？他們承擔了太多不該承擔的重量”。

　　多位受訪者建議，青少年抑郁癥的治療，應以家庭為單位。李欣迪認為，一部分抑郁的孩子，其實是一個生病家庭的代表患者。她在臨床觀察到，每一個自殘孩子的身后，都有一對麻木的父母，他們和孩子之間沒有情感交流，看不到孩子的痛苦，甚至直接否認孩子的痛苦。很多孩子不愿上學，她進一步了解后發現，其中大部分孩子的父母關系都非常緊張，“孩子得在家看著他們，不然家就散了”。多數家長會暫時擱置夫妻矛盾，孩子會認為，抑郁癥狀對家庭關系有幫助，“有繼續抑郁下去的理由了”。

　　此外，學校參與也極為重要。王智雄在治療一些患者時，會給學生的老師通電話。電話那頭，老師對抑郁癥并不理解，抱怨學生在學校不尊重老師，或者上課時突然出走。王智雄會給老師耐心解釋，這是因為孩子的抑郁情緒突然爆發，或者驚恐發作，需要出去發泄。

　　曹慶久描述了一個理想的青少年抑郁癥治療方案：精神科醫生、心理治療師、患者家庭、學校建立治療聯盟，使青少年抑郁癥得到更早、更有效干預。

　　4月底，教育部等十七部門聯合印發《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃(2023—2025年)》。其中提到，加強青少年心理健康教育已成為當前全社會的共識。該計劃要求，中小學開設心理健康相關課程，加強心理輔導室建設，并建議學校與家庭、精神衛生醫療機構等建立協同機制，及早發現學生嚴重心理健康問題，暢通預防轉介干預就醫通道，及時轉介、診斷、治療。

　　曹慶久經常去學校給老師作心理健康科普講座，講解抑郁癥的早期臨床標準、如何識別抑郁的孩子，什么情況下需要給予幫助和轉診。對青少年心理健康重視的學校增多，但他也注意到，學校心理老師專業性仍不夠，對孩子的實際幫助有限。他建議，未來，學校仍需對老師、心理教師等進行更系統的心理健康培訓，甚至可以送到精神專科醫院學習。“在一個完整的系統中，兒童精神科醫生的數量最少，如果學校、社區、家庭等能做得更多、更好，醫院的壓力將會減少很多。”