顱腦損傷后低鈉血癥的研究進展

　　顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經外科的常見疾病，約15%的TBI患者在治療過程中出現低鈉血癥。根據目前的研究進展，顱腦損傷后低鈉血癥常被歸類為抗利尿激素不當分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）及腦性耗鹽綜合征（cerebral salt-waste syndrome，CSWS）。本文對目前顱腦損傷后繼發低鈉血癥的相關研究進展綜述如下。

　　1.危險因素

　　TBI包括多種類型，如顱骨骨折、硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、腦出血、彌散性軸索損傷。Tetsuya Yumoto等人覆蓋2011年—2014年的病例報道指出，TBI合并顱骨骨折（P=0.005），尤其是顱底骨折（P=0.011）的患者，其發生低鈉血癥的可能性更高；而傷后第1~3天的液體量偏多，也與低鈉血癥的發生相關，具有統計學意義（P=0.012），但報道的液體量分別為10618mL/3d及9149mL/3d，差別并不顯著。

　　陳軍等人報道的顱腦損傷的相關危險因素指出，彌散性腦損傷相比單病灶的腦損傷發生低鈉血癥的概率更高（P=0.022），且傷后格拉斯哥昏迷評分（GCS）較低（<9分）的患者發生低鈉血癥的概率更高（P<0.01）。國外也有報道指出GCS評分<8分（P<0.001）、合并顱骨骨折（P<0.001）或腦水腫（P<0.001）的患者，發生低鈉血癥的概率更高。對于患者年齡及性別與TBI后低鈉血癥發生率關系的研究，目前存在著多種報道。

　　Xiaofeng Meng等對136例患者研究報道指出，年齡及性別與TBI后低鈉血癥的發生率無關（P>0.05）；而辛惠寧等對283例患者的研究認為，年齡>60歲的老年人在發生TBI后，低鈉血癥的發生率、發生時間、持續時間、程度、平均病程、預后，相比年齡60歲以下組均具有統計學差異（P<0.05）。

　　2.CSWS與SIADH的鑒別與臨床監測指標

　　TBI后低鈉血癥目前絕大多數考慮為CSWS或SIADH，于是臨床指標的監測就集中在二者的鑒別診斷上，而這兩種疾病同時具有低鈉血癥及高尿鈉的表現，而主要鑒別點在于SIADH因抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）過度分泌而出現水潴留及循環容量過多的表現，CSWS則表現出尿量增多及容量不足的表現。故在監測患者血鈉、尿鈉的同時，監測有無中心靜脈壓升高、有無頸靜脈怒張等指標，來判斷是否存在SIADH，并與CSWS進行鑒別是可行的。

　　此外，因CSWS血液濃縮現象，會出現如白蛋白或紅細胞壓積升高、血尿素氮/肌酐升高，但由于TBI患者創傷后常出現失血或代謝紊亂，如果用正常人的標準值進行對比，很可能無法得出正確結論。當然，有條件的醫療機構可以直接監測血ADH濃度，但可能因存在低滲因素導致測得的結果不能與正常人的結果相比較，導致無法判斷指標高低。低鈉血癥還應與除TBI外的其他原因相鑒別，如心功能、肝腎功、腎上腺功能、甲狀腺功能，以及有無水腫及腹水等體征相鑒別，以排除其他相關疾病。同時，還存在因脫水藥物使用而導致醫源性低鈉血癥的可能，注意患者的用藥與監測指標的平衡也是非常重要的。

　　3.治療進展

　　對于SIADH患者，因其存在容量過多，故需在限制入量的前提下補鈉，否則將導致血鈉水平難以上升甚至加重病情。臨床工作中會出現患者在輸入大量鈉鹽后血鈉水平仍不能有效提升的情況，此時應考慮SIADH的可能。有研究發現對于SIADH患者，限水治療比補鈉治療更為重要，否則因容量過多會引發進一步排鈉，使得補充的鈉鹽無法有效利用，在保證適當的負水平平衡下，甚至可以不用刻意補充鈉鹽。

　　當然TBI并發的SIADH也可能與使用噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、卡馬西平有關，這些藥物都會導致排鈉增加或刺激ADH的分泌。而應用減少ADH分泌的藥物（乙醇，苯妥英，鋰，秋水仙堿，長春新堿，金霉素等）理論上也是可行的，但可能導致癥狀惡化，且目前無大規模臨床報道。對于CSWS患者，治療需以擴充血容量及補鈉為主。對于合并腦水腫患者，可在保證補液的前提下，使用利尿藥物減輕腦水腫；也可以使用白蛋白或其他代血漿提升膠體滲透壓，維持血容量，同時減輕腦水腫，這一點在SIADH患者也同樣適用。

　　對于低鈉血癥，傳統的補鈉公式：應補鈉總量（mmol）=[142-患者血Na+（mmol/L）]×體重（kg）×（男性0.6，女性0.5）。有觀點提出臨床補鈉量應考慮患者前1日尿鈉丟失量，并通過每日監測血鈉結果及尿鈉量動態計算，新公式：補鈉量=傳統公式×0.5+24h尿鈉丟失+生理量（4.5g），與傳統治療方法比較，使用新公式計算補鈉患者的血鈉水平、顱內壓、低鈉血癥糾正時間、預后率的改善均有統計學差異（P<0.05）。

　　此外，對于補鈉治療中，使用鈉鹽的濃度與補充速度也是需要關注的問題。傳統觀點認為，補鈉速度不要超過每小時0.5mmol/L，或每日24mmol/L。但有研究表明，提升5mmol/L的血鈉濃度，能夠在1h內，有效降低50%患者的顱內壓并改善神經系統癥狀，可以2h~4h內提升3~5mmol/L血鈉濃度。在一些重癥患者，可重復3次輸注100mL3%氯化鈉，每次超過10min，來降低顱內壓及逆轉腦水腫。而對于每日提升血鈉的最大值，可將限度放寬至8mmol/L，而對于醉酒或飲酒患者，這一限度應為6mmol/L。還有國外報道使用尿素治療低鈉血癥，就血鈉指標而言，其糾正效果并不具有明顯優勢，但相比傳統補鈉治療有著更低的并發癥概率、更低的病死率與更好的預后。

　　4.討論

　　TBI患者因創傷性失血、禁食、應用脫水利尿藥物等原因，導致低鈉血癥起病隱匿，通常臨床常規監測除血鈉低外，無特異性表現，可能被原發疾病表現所掩蓋或誤診。低鈉血癥的臨床表現和嚴重程度、進展速率因病情而異有關，臨床表現主要與低鈉的嚴重程度有關，但快速血鈉降低的患者比發展來的同樣血鈉濃度的患者更易出現癥狀。神經系統表現為其主要方面，因為低滲狀態，自由水進入腦細胞，引起急性腦水腫，當血鈉濃度<125mmol/L時，出現味覺異常、淡漠、疲乏、定向力障礙、頭痛、惡性、嘔吐；當血鈉濃度<115mmol/L時，出現意識改變、共濟失調、癲癇發作、昏迷、呼吸肌麻痹甚至死亡。

　　關于年齡與本癥發生的關系，目前國內外各醫院的統計報道存在矛盾結果。且對于硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦出血、腦挫傷、蛛網膜下腔出血、彌散性軸索損傷等不同病因引起的低鈉血癥無對比研究報道，關于低鈉血癥的出現與患者既往合并脫水及飲食、靜脈合并用藥的補鈉量也沒有相關分析。各報道的相關危險因素是否具有普適性也有待驗證，各危險因素的具體發病機理也有待探討。

　　對于SIADH與CSWS，由于臨床上一般不常規行中心靜脈置管，無法直接測定中心靜脈壓，且多數醫療機構沒有測定ADH的條件，導致二者鑒別困難；雖然可以通過補液實驗來鑒別，但仍可能因此而延誤病情，這也是需要注意的問題之一。關于SIADH與CSWS的發病率高低，各報道也存在差異，無法指導臨床在第一時間的經驗性治療。而即使可以測定ADH，也可能因為患者出現的低滲狀態，導致無法直接以正常人的標準范圍衡量。在治療方面，補鈉濃度與速度尚無統一標準。

　　目前較為統一的意見認為氯化鈉濃度不應超過3%，24h內血鈉上升速度不超過8mmol/L，而對于因低鈉血癥出現腦水腫及明顯神經系統癥狀的患者，在快速補鈉改善癥狀的同時，因血鈉上升過快發生腦橋髓鞘溶解癥的可能性也會增加。對于SIADH患者，因為需限制患者入量在500~1000mL以內，若患者除存在低鈉血癥外，還存在諸如熱能不足、負氮平衡、感染等情況，限水治療將限制患者治療藥物的使用，此時有條件的機構可以考慮使用微量輸液泵來控制入量，但將增加醫療成本，在部分條件不足的醫療機構將難以開展。

　　TBI后繼發低鈉血癥是神經外科面臨的一項重要問題，其發病與多種危險因素相關，而各危險因素之間的具體聯系也有待研究；其各項指標的臨床監測對鑒別SIADH與CSWS等病因具有重要意義，根據不同病因對患者進行針對性治療能及時糾正血鈉水平，而目前存在的問題也需要醫學工作者進一步研究。