CART細胞治療技術探索實體瘤，把握新進展！

近年來，嵌合抗原受體 T 細胞療法（CART 療法）在治療血液腫瘤方面獲得了極大的發展，許多化療效果差或是復發的患者在接受CART療法后都獲得了十分可喜的治療結果。但CART療法的效果在實體瘤上則顯得沒有那么樂觀，難道，這種療法真的會止步于血液病領域嗎？

下面小編大致概括下CAR-T在部分實體瘤中的應用。

實體腫瘤與血液腫瘤不同，其微環境中存在大量的纖維基質和免疫抑制細胞，同時通過物理屏障和免疫屏障保護腫瘤組織、抵抗免疫細胞的攻擊。在腫瘤的微環境中，物理屏障和免疫屏障都會對免疫產生影響，物理屏障如胰腺癌腫瘤微環境中透明質酸含量明顯增多，類似的物理屏障可妨礙CART 細胞的浸潤；免疫屏障如腫瘤細胞上的免疫檢查點受體可通過與 T 細胞上的配體相結合，抑制 T 細胞發揮抗腫瘤作用。對此，科學家們正在嘗試各種辦法克服這些問題，比如研發靶向成纖維細胞活化蛋白的CART細胞以期減少腫瘤周圍纖維結締組織的形成來增加淋巴細胞浸潤，又比如制備靶向免疫檢查點的CART細胞等。

除了屏障，實體腫瘤周圍往往伴隨血管畸形和纖維結締組織增生，形成低氧、酸性、缺乏必需氨基酸(精氨酸、色氨酸等)的微環境。在這種環境下，浸潤T細胞存活困難、激活障礙，較難達到理想的腫瘤殺傷效果。精氨酸和色氨酸是 T 細胞激活所需要的重要 物質，而腫瘤細胞和骨髓細胞在腫瘤微環境中能夠分泌精氨酸酶和吲哚胺2，3二氧化酶(IDO)來分解精氨酸和色氨酸，阻礙T細胞的增殖和持續激活。已有科學家發現神經母細胞瘤可通過過表達精氨酸酶Ⅱ抑制靶向GD2 的CART細胞在微環境內的增殖。這無疑又是一個治療方法研究的突破口。有研究顯示，抑制 IDO 活性后，CART細胞增殖和殺傷能力均增強、分泌細胞因子增加。盡管此類研究仍較少，但很可能會成為今后實體瘤治療研究的方向之一。

而相比以上兩個方面，靶點的選擇大概是實體瘤與血液腫瘤差別更大的地方。B 細胞血液惡性腫瘤中CD19的表達幾乎達到100%，然而實體腫瘤具有更大的異質性，即使是同一位患者一個部位的腫瘤也并非均表達相同的腫瘤相關性抗原。即使在一個腫瘤病灶上，無一種靶抗原可以覆蓋全部的腫瘤細胞。因此，如果只用一種單靶點的CAR-T細胞治療實體腫瘤，那么理論上實體瘤高度異質性的特點就決定了其必然會復發或無法根除。單一靶點的 CAR-T 細胞治療可能難以給實體腫瘤帶來更高的有效率和更長的無進展生存時間（PFS）。

由此可見，盡管實體瘤和血液腫瘤有著諸多不同，方法不能“生搬硬套”，但CART仍是極有潛力的治療方法。那么接下來一起來看看目前CART在各類實體瘤中的研究現狀吧。

肝癌

有關兩個實例：
一、ET140202 ARTEMIS? T細胞療法，在治療AFP陽性肝細胞癌（HCC）患者的概念驗證研究結果顯示，沒有觀察到任何細胞因子釋放綜合癥(CRS)以及藥物相關的神經毒性，顯示了良好的安全性。ET140202攜帶靶向在HCC細胞表面的AFP肽鏈/HLA-A2復合體的人源TCR模擬抗體（TCR mimic antibody, TCRm），這是利用優瑞科公司獨創的E-ALPHA抗體發現平臺生成的。這種TCRm能夠有選擇性地與腫瘤細胞蛋白酶體降解的AFP多肽片段相結合，這些多肽片段會被主要組織相容性復合物（major histocompatibility complex, MHC）呈現在細胞表面。當TCRm抗體與這一復合體結合后，ET140202 T細胞能夠被激活并且殺死腫瘤細胞。
二、CAR-T產品GPC3-CAR-NK細胞在體內外均能夠特異性地靶向并殺傷表達GPC3的肝細胞肝癌，并且不受血清水平可溶性GPC3、實體瘤低氧環境和TGF-β的影響。試驗結果顯示，13名接受CAR-NK細胞治療的患難治復發的肝細胞癌患者均耐受良好，未出現劑量限制性毒性(DLT)或3級以上不良反應。CAR-NK是CAR-T療法的一個衍生技術，沿用了手槍＋子彈的思路，并將原來的子彈T細胞替換為更有殺傷力的NK細胞（自然殺傷細胞），從而能夠更安全、更有效的殺傷腫瘤細胞。

胃癌
9月8日，科濟生物在美國波士頓 CAR-TCR 峰會公布了 CAR-Claudin18.2 T 細胞治療胃癌/胰腺癌的臨床數據：在接受治療的12名患者中，有8名患者出現不同程度腫瘤消退；特別是在一個經過改良的治療亞組中，按照 RECIST 1.1 標準，6名患者有5名達到客觀緩解（其中1名待確認客觀緩解），包括1名完全緩解。

膠質母細胞瘤
來自《Science Translational Medicine》的一項研究就對CART細胞治療膠質母細胞瘤做出了I期臨床試驗的嘗試。10例復發性膠質母細胞瘤(GBM)患者接受了靶向表皮生長因子受體變異III（EGFRvIII）的CART治療，結果表明安全性很好，不過，實驗中也發現了腫瘤EGFRvIII表達存在廣泛變異，引發了免疫抑制腫瘤微環境導致出現耐藥性等情況。要克服這些障礙，也許還需要靶向額外的抗原以及靶向免疫抑制等手段。
而另一篇來自《Blood》的論文中顯示，一項針對GD2的CART細胞進行了臨床試驗（共納入了19例神經母細胞瘤患者），患者注射了GD2?CAR修飾的EBV特異性的細胞毒性T細胞 （EBV-specific cytotoxic T lymphocytes，EBV-CTLs）或者活化的T細胞（activated T cells，ATCs），結果發現，那些輸注６周后仍能檢測到這些細胞的患者預后較好，其中３例患者甚至實現了完全緩解。可見在CART在神經母細胞瘤方面有很大治療潛力。

胰腺癌
胰腺癌會在腫瘤周圍形成一個堅固的屏障，使免疫細胞無法識別，并且在血供不足的情況下，胰腺癌組織也能生存，并且非常容易轉移，因此治療比較棘手。間皮素是一種與腫瘤浸潤有關的細胞膜抗原，研究發現很多腫瘤都有間皮素的高表達，以間皮素為靶點的CART細胞在胰腺癌的治療中顯示出良好的效果。有科學家設計了針對間皮素的帶有CD3ζ和4-1BB共刺激結構域的二代CAR，他們用體外轉錄的mRNA使T細胞瞬時表達CAR分子，并用這種T細胞治療2例不同的實體瘤患者（分別是惡性胸膜間皮瘤和轉移性胰腺癌）。結果顯示，這種CART細胞在外周血中短暫存在，并且可有效到達原發灶和轉移灶，同時誘導體液免疫應答，顯示出明顯的抗腫瘤活性，而對正常組織沒有明顯的毒性，因此這種CART細胞用于實體瘤的治療是安全可行的。

前列腺癌
隨著CART技術的發展，研究者也嘗試將這一技術應用于前列腺癌的治療。前列腺特異性膜抗原（PSMA）特異性表達于前列腺癌組織，是一種理想的治療靶點。科學家設計了針對人PSMA的CAR，特異性識別PSMA的CART細胞可在體外有效殺傷 PSMA陽性的前列腺癌細胞，并可在絕大多數的荷瘤裸鼠體內完全抑制腫瘤的生長，并有效延長小鼠的生存期。