LCMS／MS在治療藥物監測中的應用訪復旦大學中山醫院郭瑋

郭瑋老師介紹

　　復旦大學附屬中山醫院檢驗科副主任、碩士生導師。主要研究方向：腫瘤分子診斷、腫瘤轉移復發機制。在國內外統計源期刊發表論文40余篇，主編、參編專著7部。現任中華醫學會檢驗分會第九屆委員會青年委員會委員、上海市醫學會檢驗醫學分會第九屆委員會委員、中華醫學會檢驗分會臨床生化學組成員、《檢驗醫學》等多本雜志編委。主持癌變與侵襲原理教育部重點實驗室開放課題基金1項、上海市科委基金2項、上海市衛生局基金3項；參與完成“十二五”國家科技支撐計劃子課題1項、衛生部醫政司課題1項、國家自然科學基金2項、國家科技重大專項課題1項。獲上海市醫學科技獎二等獎1項。

　　臨床檢驗由臨床實驗室將患者的血液、體液、分泌物、排泄物等標本進行定性或定量分析，為臨床醫學提供的一系列實驗室檢測工作和項目的結果，用于疾病的診斷。近幾十年來，有關基礎科學飛速發展，新的分析檢測的方法和儀器不斷涌現，大大推動了臨床檢驗的發展，使臨床檢驗在疾病的預防、診斷和治療中發揮著越來越大的作用。上海中山醫院臨床檢驗在國內始終走在前沿，也是首批采用LC-MS/MS技術的國內醫院之一。我們特別請到檢驗科郭瑋老師來談談這項技術在臨床檢測中的應用和意義。

　　丁香園此前曾就臨床檢測中的LC-MS/MS應用簡要采訪過郭副主任，此次我們將帶來更為詳細的采訪細節。

　　面對檢驗醫學領域新技術、新方法的迅猛發展，作為主流臨床實驗室的檢驗科面臨哪些機遇和挑戰？

　　隨著高新技術的日新月異，新的檢測方法和新的項目不斷涌現，對我們檢驗科也提出了更高的要求同時也是巨大的發展機遇。包括質譜分析技術、聚合酶鏈擴增技術、基因測序等新技術平臺與檢測手段的出現使我們的檢測方法發生了翻天地覆的變化，臨床檢驗不再是簡單的三大常規，更多高靈敏度和特異性的檢測方法在臨床上得以推廣運用，甚至使我們能夠在分子層面對疾病的本質進行認知，也催生了大量對疾病的分層診斷、預后評估及療效判斷更有價值的新項目。應對此類發展趨勢，我們科室以國家重點臨床檢驗專科為契機，相繼引進了CellSearch循環腫瘤細胞檢測系統、高效液相色譜串聯質譜分析儀、基因測序儀、熒光原位雜交儀、高效毛細管電泳儀等先進檢測系統，使我們檢驗科的檢測結果與報告在臨床診療工作中扮演了愈發重要的角色，能夠為臨床醫生提供更全面，更有幫助的臨床信息。

　　中山醫院為什么會考慮引進LC-MS/MS檢測平臺？該方法在臨床上的推廣應用到底有什么意義？

　　LC-MS/MS方法作為一種新興的檢測平臺，已廣泛應用于生物醫學研究領域。隨著技術的不斷革新，LC-MS/MS逐漸轉向臨床實驗室檢測，為臨床內分泌相關疾病診療監測提供更具可靠的檢測結果。

　　相比目前市場上廣泛使用的商品化免疫學方法，這一方法具有多種目標分析物共檢測、抗干擾能力強（嗜異性抗體、自身抗體、交叉反應）、高特異性和靈敏度等優點。參考國外的臨床應用，隨著質譜技術的發展和管理的完善，LC-MS/MS將會成為未來檢測小分子激素的趨勢。

　　LC-MS技術相比之前傳統檢測方法有什么不同或改變？能否舉例說明？

　　從技術上講，LC-MS相比于傳統免疫方法，更加準確可靠，特異性和靈敏度更高。質譜檢測技術的檢測靈敏度能夠達到pg/mL的水平，傳統方法受制于標準曲線檢測限的原因遠達不到該水平。同時質譜法是通過被檢測物的荷質比進行精確定量的，與傳統的免疫學檢測方法相比，特異性更好，準確性更高。例如在進行一些激素水平檢測時，由于該類物質在人體內濃度都相對較低，且結構相似的物質較多，傳統免疫方法和HPLC方法的敏感性和特異性均無法達到檢測要求。而相關激素檢測在腎上腺腫瘤的鑒別診斷、前列腺癌患者的激素抑制治療的效果評價、甲狀腺腫瘤的根治治療中的預后判斷方面均具有重要價值。比如說臨床上診斷嗜鉻細胞瘤，傳統方法檢測的診斷指標包括血和尿兒茶酚胺（CA）、尿香草扁桃酸等，但均缺乏足夠的敏感性和特異性，受多種物質及疾病狀態的干擾。而近年來研究發現CA在嗜鉻細胞內的兒茶酚-O-甲基轉移酶的作用下生成變腎上腺素類物質（MNs），血漿MNs的半衰期較CA長，因此血漿游離MNs的診斷性能更加穩定且直接反應腫瘤細胞狀態。血漿游離變腎上腺素類物質對嗜鉻細胞瘤因其較高的特異性和敏感性，已成為嗜鉻細胞瘤診治導則中的推薦標志物。

　　目前中山醫院檢驗科使用LC-MS/MS方法主要有哪些方面的檢測？他們分別具有怎樣的臨床應用價值？

　　目前，我們主要使用LC-MS/MS進行激素類物質的檢測，包括血漿間甲腎上腺素類物質、甲氧酪胺、尿兒茶酚胺、17羥α孕酮、25羥基維生素D及治療藥物濃度等的相關檢測。我們開展的間甲腎上腺素類激素（MNs）包括間甲腎上腺素（MN）和去甲變腎上腺素（NMN），已有臨床研究表明多種內分泌代謝性疾病及精神類疾病都會表現出變腎上腺素類激素異常，如嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、腦梗死、重癥肌無力、進行性肌營養不良、心肌梗死、躁狂性精神病，帕金森病、癲癇等疾病等。北美神經內分泌腫瘤協會2010年就嗜鉻細胞瘤，副神經細胞瘤，甲狀腺髓樣瘤在內的三類腫瘤的診斷和治療發布導則指出，對于不同檢測物質在不同樣本中的診斷價值方面，血液中MN和NMN水平在所有組合中具有很好的敏感度和特異性。而維生素D是一種類固醇激素，維生素D家族中最重要的是維生素D2和維生素D3。研究表明，佝僂病、骨質疏松、腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高血壓等疾病都與維生素D缺乏有關。傳統免疫學方法檢測不能區分維生素D2和維生素D3，會影響結果準確性。當使用LC-MS/MS檢測時，首先使用有機溶劑提取血液中的維生素D，之后使用LC-MS/MS系統對復雜的血樣進行色譜分離，根據維生素D2和維生素D3不同的分子量進行特異性質譜檢測，從而得到血液中維生素D的含量。

　　LC-MS/MS應用于治療藥物檢測，不同檢測指標通常應用方法存在一定差異，如何保證在不同時間、不同儀器上的重現性？換句話說，如何保證檢測質量？

　　我們有著嚴格的實驗室管理流程，作為實驗室自建項目（LDT），我們科室也制定了相應的LDT規范及質量保證體系。我們對LC-MS/MS的每一種新的方法都進行了相應的性能驗證，包括回收率、技術驗證等。很多方法都有對應的應用方法和標準品、試劑盒，不同時間、不同儀器上的重現性是有保證的。除此之外，我們也得到廠家工程師專業維護和技術支持，以保證良好運行的檢測狀態。

　　您如何看待LC-MS/MS技術的今后發展前景，中山檢驗在這方面有何相應舉措？

　　LC-MS/MS的迅速發展已受到醫藥、制劑、科研等多個領域的廣泛關注。內分泌領域涉及有關LC-MS/MS方法的文獻每年增加超過100篇，隨著研究數據的積累，相對于免疫學方法和GC-MS，LC-MS/MS優勢顯露無疑。目前國際上已經先后將許多激素及小分子的質譜檢測方法定義為參考測量程序，并作為檢測“金標準”應用于臨床。我們科室內部近年來也快速建立起了一支基于質譜檢測技術平臺的高素質人才隊伍，注重硬件與軟件并進，轉化先進的研究和技術成果，為臨床提供更加靈敏、準確及可靠的檢驗信息，提高腎上腺腫瘤、乳腺癌、前列腺癌以及甲狀腺腫瘤的診療水平。

　　中山醫院檢驗科率先在國內檢驗領域采用質譜等先進檢驗技術，請問有什么體會？

　　我們一直致力于推進包括質譜技術在內的一些新技術新方法在臨床檢測工作中的良性發展，將國際上最先進的臨床檢驗技術與中國實際的臨床需求相結合，滿足臨床對于各類內分泌激素、新生兒代謝性疾病、小分子物質等檢測診斷的需求，使臨床檢驗更好地支撐臨床診斷與治療，實現疾病的早期發現，早期診斷，以獲得更好的治療效果，節約醫療資源，真正使患者得到更優質的臨床診療服務。

　　中山醫院檢驗科介紹

　　復旦大學附屬中山醫院檢驗科始建于1940年，經過幾代人的共同努力，從單一手工操作的簡單化驗室發展成為了一個檢測設備先進齊全、兼具現代化硬件和軟件的醫學檢驗科。特別是近20年來，有了飛速發展與長足進步，2009年成為上海市首家通過ISO15189醫學實驗室質量與能力認可的實驗室，同年成為美國NGSP認證的HBA1c一級參考實驗室，2010年獲首批國家臨床重點檢驗專科建設項目，相繼引進了CellSearch循環腫瘤細胞檢測系統、高效液相色譜串聯質譜檢測平臺、基因測序儀、熒光原位雜交儀等先進檢測系統及技術平臺。近年來先后被歐洲最大的檢驗集團之一BARC公司以及美國最大的檢驗集團QUEST公司選擇作為全球藥物臨床試驗大中華區中心實驗室。目前檢驗科開展檢測項目數超過500項，年工作量超過3500萬項次，是上海地區規模最大的臨床檢驗實驗室之一。在如此巨大的工作量面前，科室本著“不斷提高檢測質量、不斷改善服務態度”的發展目標，從細節著手，優化檢驗流程，力求用最短的時間讓病人拿到檢測報告，TAT時間在行業內首屈一指，實現了門診患者一天內完成就醫的愿望，極大的方便了周邊患者，取得了卓越的社會效益，受到多家主流媒體報道。