PPI可顯著降低穩定型動脈疾病的上消化道出血風險

　　近期，Moayyedi及其同事進行了一項探索泮托拉唑能否預防使用利伐沙班和/或阿司匹林的穩定型動脈疾病患者的消化道（GI）事件的研究，研究結論對泮托拉唑對使用利伐沙班和/或阿司匹林的穩定型動脈疾病患者的GI事件的預防效果持否定態度，該項研究刊登于Gastroenterology上。

　　但來自美國邁阿密大學米勒醫學院的Pradeep Dayanand、Steven Borzak教授則認為他們的結論過于草率，并在Annals of internal medicine上亮出了自己的觀點，現醫脈通將Moayyedi等人的試驗、Pradeep Dayanand等人的評論編譯整理如下。

　　Moayyedi等人的試驗

　　一、問題

　　對于使用利伐沙班和/或阿司匹林的穩定型動脈疾病患者，泮托拉唑可否預防其（GI）事件？

　　二、方法

　　1.試驗設計：

　　該試驗為一項針對接受抗凝治療的人群的心血管結局的隨機、3*2部分階乘、安慰劑對照的COMPASS試驗。

　　在該試驗中，患者被隨機分配至利伐沙班組和/或阿司匹林組。

　　試驗注冊于美國臨床試驗數據庫（ClinicalTrials.gov），編號為NCT01776424。

　　2.隨訪時間：

　　平均3年。

　　3.試驗地點

　　33個國家/地區的580個臨床中心。

　　4.參與者

　　共納入了17598名患者，其中男性占78％，平均年齡為68歲。

　　納入標準：有穩定型冠狀動脈疾病或外周動脈疾病，若患者年齡<65歲，則動脈疾病須涉及≥2個血管床，或≥2個附加危險因素。

　　排除標準：有長期使用質子泵抑制劑（PPI）的需要、出血高風險、嚴重心衰或腎臟疾病，或有接受抗凝治療的需要、同時服用2種抗血小板藥物。

　　5.干預措施

　　泮托拉唑，40 mg / d（n = 8791）或安慰劑（n = 8807）。

　　三、結果

　　主要終點：上消化道臨床復合事件。

　　次要終點：心肌梗塞、中風或心血管疾病相關死亡的安全復合事件。

　　表 泮托拉唑vs安慰劑在穩定型冠狀動脈疾病或外周動脈疾病中的作用

　　四、結論

　　對于使用利伐沙班和/或阿司匹林的穩定型動脈疾病患者，泮托拉唑的使用不能降低上消化道臨床事件的風險。

　　Pradeep Dayanand等人的評論

　　Moayyedi和其同事的研究是迄今為止最大的關于PPI對接受抗凝治療的冠狀動脈疾病患者的消化道出血的預防效果的隨機試驗。

　　PPI對于該類患者的消化道出血的保護作用究竟如何是一個有待解決的緊迫問題，尤其是考慮到PPI使用的長期風險（雖然該項試驗認為，對于正在服用利伐沙班或阿司匹林的患者，泮托拉唑在3年內的使用都是安全的，副作用僅為腸道感染的風險可能會增加）。

　　在Moayyedi等人進行的試驗里，超過三分之一的患者因有服用PPI的需要而無法按照試驗流程被“隨機化”地分配至PPI組或安慰劑組，而被排除在試驗之外，換句話說，Moayyedi等人的試驗排除了GI出血風險更高的患者。

　　在被試驗納入的參與者中，只有3％的患者曾有消化道潰瘍，只有5％接受非甾體類抗炎藥——即總體而言，參與者的GI出血風險已經很低，不太可能受益于阿司匹林的護胃作用。

　　故，盡管該試驗規模龐大且結果具有統計學意義，但它唯一能得出的結論是對于正在服用阿司匹林和利伐沙班、但GI出血風險較低的患者，長程PPI的使用對降低GI出血風險的益處有限。而不能證明對于正在服用阿司匹林和利伐沙班的患者（包括GI出血風險高的患者），PPI的使用對降低GI出血的風險是無效的。

　　綜上所述，由Moayyedi等人的試驗可得出，對有著GI出血低風險、且正在服用抗凝劑的患者，可以選擇不使用PPI。

　　但如何管理有著GI出血高風險、且正在服用強度更高的抗凝劑的患者（如預防房顫的患者）仍然是一個有待解決的問題。