衰竭骨折是應力骨折的一種，屬于隱匿性骨折，在正常重復應力刺激下發生，且常發生于異常骨質，容易被忽視而漏診。筆者收集2例延誤診治的脛骨衰竭骨折患者的臨床資料，報道如下。
病例報道
例1，男，51歲，2012-04外傷導致左脛腓骨遠端粉碎性骨折，行解剖鎖定加壓接骨板內固定，脛骨近端鎖定螺釘靠近后側皮質。2016-05取出內固定時脛骨近端鎖定螺釘斷裂，用環鋸開孔取出。術后DR片及CT顯示開孔處骨質連續性好。術后3d下地行走，無不適感。術后3周長時間行走后出現左小腿中段隱痛，隨站立及行走時間延長而加重，癥狀持續1周后來院復查。查體：左脛骨近端鉆孔取斷釘處壓痛，局部凹陷性水腫，VAS評分為7分；超聲檢查顯示局部軟組織腫脹，未見靜脈血栓形成；DR片未見異常，建議減少行動，行走時扶拐，部分負重，以疼痛不加重為度。繼續觀察4周后疼痛減輕，局部水腫消失，VAS評分降為2分，DR片復查無異常，未能確診脛骨衰竭骨折。此后逐漸去拐恢復正常行走，無不適。內固定取出9個月時患者發現原小腿疼痛部位出現質硬結節復診，查體發現左小腿中段內側靠近切口瘢痕近端2CM×3CM隆起皮膚表面約1CM的質硬結節，無活動、壓痛；攝DR片顯示原鉆孔處內外骨痂形成，外骨痂中部線狀透亮影，修正疼痛期診斷為脛骨衰竭骨折，患者無癥狀，未予以處理。
例2，男，84歲，2017-02-14被自行車輪撞到左小腿近端內側疼痛2h就診。查體：左小腿近端內側壓痛，VAS評分為5分；DR片未見脛骨近端異常，進一步行CT檢查未發現異常（圖1），診斷為左小腿近端軟組織傷。臥床休息3d，口服止痛藥治療，疼痛明顯緩解后開始下床活動，行走30min后左小腿近端內側疼痛再現，隨時間延長逐漸加重，2d后疼痛達到首次就診時程度，隨后繼續加重，1周后下地站立局部即疼痛，在床上腿部體位變化時亦有疼痛，并向內踝放射。復查腰椎DR片示腰椎退變，腰椎MRI顯示L4、5椎間盤中央偏左突出并黃韌帶肥厚，考慮腰椎疾病引起，于2017-03-06收治入院。入院查體：腰部無壓痛，左下肢直腿抬高及加強試驗、股神經牽拉試驗均未出現沿神經根放射的疼痛。左小腿近端內側壓痛、凹陷水腫，VAS評分為8分。考慮左脛骨近端應力損傷或衰竭骨折可能性大，申請脛骨MRI檢查，等待檢查期間要求患者嚴格臥床休息，并給予脫水及激素沖擊治療。MRI顯示脛骨近端廣泛T1WI低信號及T2WI高信號影，中間條狀低信號線影，呈典型衰竭骨折伴骨挫傷表現（圖2）。停脫水及激素沖擊，給予下肢前后托石膏固定后疼痛消失，4周后拆除石膏。
討論
隱匿骨折是指X線片難以發現或難以及時發現而實際存在的骨折，需經過一段時間或用其他影像手段發現，其不能單憑臨床癥狀確診。隱匿骨折按發病機制分為4種，即隱性創傷骨折、隱性骨內骨折、疲勞骨折和衰竭骨折，前二者為單次暴力引起，受累骨質為正常或異常骨質，僅骨小梁骨折而未累及皮質。疲勞骨折和衰竭骨折合稱應力骨折，由反復閾值損傷引起，一般在癥狀出現2~4周后X線片才呈陽性，亦有傷后4周仍陰性者。衰竭骨折發生于骨礦物質含量減少或彈性降低的異常骨質，為正常重復應力引起，老年人多見，年輕患者更易漏診。應力骨折臨床表現為短期重復同一動作、活動強度增加或負重后出現疼痛并逐漸加重，早期休息癥狀可減輕，查體局部壓痛，有時局部凹陷水腫。早期X線片多呈陰性，MRI早期便呈陽性，表現為T1WI及T2WI低信號線影，周圍骨組織T2抑脂像及短時反轉恢復序列高信號，敏感性優于骨掃描，癥狀出現1~2d后便可呈陽性，是診斷應力骨折的金標準。軟骨下衰竭骨折X線片多為陰性，此時MRI在T2WI像可顯示出軟骨下平行于關節面的線樣低信號影，周圍骨髓明顯水腫。在某些情況下，低信號影隱匿或不明顯，尤其低磁場掃描圖像質量不好或者不是關節掃描專用線圈時，可能誤判為骨水腫。在這種情況下，需短期減少負重或其他非手術治療后復查MRI或增強MRI。理論上應力骨折分為疲勞骨折和衰竭骨折，但有研究認為二者是一個逐漸過渡的過程，難以完全分開，而且偶有無癥狀性衰竭骨折。
衰竭骨折好發部位為骶骨和恥骨支。本組2例均為脛骨衰竭骨折，具有以下特點：①均發生于異常骨質。例1年齡51歲，但脛骨近端斷釘鉆孔處骨強度下降；例2年齡84歲，骨彈性明顯低于正常人，被自行車撞擊后，可能出現骨損傷導致骨強度下降。②癥狀均在行走時出現，屬于正常應力。③疼痛局部均有凹陷水腫。有研究報道B超能發現局部皮質不平整、皮質裂開、骨膜表面血腫形成等衰竭骨折征象。但筆者缺乏經驗，例1超聲檢查僅排除靜脈血栓。④例1早期無直接證據表明衰竭骨折，但內固定取出術后9個月DR片見脛骨鉆孔處骨痂形成并中間透亮帶，提示曾骨折；疼痛5周后DR片正常，屬4周后X線片仍呈陰性的衰竭骨折。例2經MRI證實存在隱匿骨折，其早期有撞傷史，休息后癥狀緩解，恢復行走后當日并無疼痛，可排除隱性創傷骨折，但不能排除骨挫傷；次日正常行走后疼痛，且逐漸加重，最后MRI檢查證實為隱匿骨折，屬于行走這一正常重復應力所致，故診斷為衰竭骨折。住院時VAS評分為8分，明顯高于撞傷后的5分，這也支持衰竭骨折診斷。衰竭骨折分為高危與低危兩類，脛骨衰竭骨折波及前皮質時屬于高危，否則屬于低危。本組2例均屬低危衰竭骨折，例1的治療選擇客觀上與其治療原則吻合，例2經石膏制動也取得了成功。
筆者總結經驗如下：①經驗不足，過于相信DR片及CT檢查。例1在內固定取出后不久出現癥狀，考慮衰竭骨折可能，雖按衰竭骨折治療原則處理，但5周后DR片檢查未見異常，排除衰竭骨折診斷，未考慮到4周后X線片仍呈陰性的衰竭骨折可能。例2將首次創傷引起的骨挫傷與后期重復應力導致的衰竭骨折混在一起，DR及CT片未發現骨折后就不再考慮應力骨折，癥狀再次出現后，誤認為腰椎間盤突出并狹窄癥導致，誤導了治療方向。②檢查手段選擇不當。疼痛原因不明且X線片陰性時，應首選MRI檢查。如果本組2例癥狀出現后行MRI檢查并給予及時治療，有可能不會進展到衰竭骨折。綜上所述，對于骨質異常患者，當正常重復應力下出現局部疼痛但X線片呈陰性時，要考慮到衰竭骨折的可能。如不能明確診斷，要首選MRI檢查早期確診并正確處理。
